Depuis mars dernier sévit une épidémie du filovirus Ebola en Afrique de l’Ouest, elle est décrite comme étant la plus complexe et la plus meurtrière depuis la découverte du virus en 1976 au Zaïre (République Démocratique du Congo aujourd’hui). Le premier cas a été détecté en Guinée, puis l’infection s’est propagée peu à peu dans les pays voisins, ainsi qu’au Sénégal et au Nigéria surtout. Les pays les plus touchés restent la Guinée, la Sierra Leone et le Libéria.
Ces pays ont des systèmes de santé fragiles, qui compromettent l’endiguement rapide de l’épidémie. Le virus se transmet d’homme à homme par tout liquide corporel d’une personne infectée (en particulier par le sang, les selles et les vomissements) et pour laquelle il n’existe pas encore de traitement curatif.
Cependant, une équipe de chercheurs de l’University of Georgia a mis au point un modèle de prévision multi-axial varié dans le temps, avec des données mises à jour régulièrement sur les cas de transmission du virus, en hôpital et en dehors au Libéria. Ils se sont concentrés sur ce pays, car c’est celui qui a subi initialement le taux de croissance épidémique le plus haut. Or, selon leur étude, il se pourrait que l’épidémie d’Ebola soit endiguée d’ici mars à juin 2015. Une des difficultés dans cette étude est bien sûr de pouvoir estimer les progressions différentes de l’épidémie en fonction des différents modes courants de transmission : de l’infection du corps médical, en hôpital ou « à domicile », à l’infection des personnes s’occupant des défunts et des rites funéraires. Cette étude prend également en compte la sous-estimation des cas déclarés et reportés dans ce pays.
Leur modèle, selon les mises à jour à partir des données de décembre 2014 suggère donc que si le taux d’hospitalisation en isolement était augmenté à 85%, il serait possible de contenir l’épidémie au Libéria. Cette capacité d’hospitalisation a aussi été jugée possible. Toutefois, les chercheurs ajoutent que leur modèle est basé sur des hospitalisations rapides !
De plus, le taux d’hospitalisation en isolement rapide ne suffirait pas, il faut continuer à sensibiliser les populations touchées et y appliquer des mesures de précaution et d’hygiène rigoureuses, notamment lorsqu’il s’agit des rites funéraires, car ceux-ci représentent une grande source de transmission dans ce pays. Cette équipe de chercheurs communique donc des nouvelles prometteuses et pleines d’espoir pour l’évolution de cette épidémie meurtrière, et recommandent bien sûr toujours des précautions et le respect des recommandations de l’OMS (liens ci-dessous) pour la réduction des risques de contamination.
Sources (dont les liens OMS) :
http://www.eurekalert.org/pub_releases/2015-01/uog-nmp011315.php
http://www.who.int/csr/disease/ebola/Annexe_logistique.pdf?ua=1
http://www.who.int/csr/disease/ebola/Annexe_18_reduction_risque_soin_domicile.pdf?ua=1
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs103/fr/
http://www.plosbiology.org/article/fetchObject.action?uri=info:doi/10.1371/journal.pbio.1002056&representation;=PDF
Publication : “Ebola Cases and Health System Demand in Liberia”, RajReni B. Kaul, Laura W. Alexander, Suzanne M. O'Regan, Andrew M. Kramer, J. Tomlin Pulliam and Andrew W. Park of UGA's Odum School and Matthew J. Ferrari of Pennsylvania State University. Published in PLOS biology.
Les dérivés de nitrite, couramment appelés “poppers” à cause du petit « pop » que l'on entend en ouvrant un flacon de cette substance volatile, ont fait l'objet de recommandations par l'ANSM en octobre 2014.
Alors qu’à leur début leur utilisation se limitait au domaine médical, ils ont été de part leurs effets rapidement détournés. Les milieux homosexuels se le sont tout d’abord approprié puis les jeunes. Cela s'explique par sa facilité de consommation (inhalation nasale), la possibilité de le faire collectivement et son prix abordable entre 8 et 15€ la fiole. Après avoir été interdits, les poppers sont depuis 2013 de nouveau légaux : leur usage et leur commercialisation sont autorisés. Entre 1999 et 2009 en France, les centres antipoison ont recensé 794 cas liés aux poppers, dans 133 cas les conséquences ont été graves, allant jusqu'au coma dans 29 cas et au décès dans 5 cas. En 2010 5,3% de la population entre 18-64 ans ont déclaré en avoir déjà consommé, ils n'étaient que 3,9% en 2005. En 2011, 7,2% des 15-16 ans déclaraient en avoir consommé au cours des 30 derniers jours ! Il s'agit donc d'un nouveau mode de consommation en augmentation chez une population jeune dans un but collectif et récréatif.
Le poppers engendre des risques primaires directement liés à ses effets quasi-immédiats (moins de 30 secondes) sur l'organisme. Ces derniers, dûs à la libération de monoxyde d'azote, ne durent que quelques minutes. L'utilisateur ressent des brèves bouffées vertigineuses, une tachycardie, une sensation de chaleur interne, un relâchement musculaire et une exacerbation de sa sensualité. Des plaques érythémateuses, des vertiges accompagnés de maux de tête parfois violents et une augmentation forte de la tension intraoculaire peuvent aussi être provoqués. Ces effets psychiques peuvent dériver vers une anxiété, des épisodes dépressifs voire un suicide, des troubles cognitifs (apprentissage, attention) ou des TOC.
Si l'inhalation est importante elle peut provoquer une dépression respiratoire voire un malaise, de violentes céphalées, une altération de l'acuité visuelle (réversible) et endommager les cloisons nasales. Des troubles sanguins peuvent aussi être présents notamment une hémolyse aiguë provoquant une insuffisance rénale aiguë et une acidose métabolique. Cette insuffisance peut devenir chronique en cas d'utilisation continue. En cas de consommation régulière des anémies graves, des troubles de l'érection, des érythèmes et/ou tuméfactions du visage ainsi que des croûtes au niveau des muqueuses nasales et labiales par brûlures appelées « poppers dermatitis » peuvent se manifester. Dans de rares cas de surdosage, des décès ont déjà été constatés à cause d'une hypoxie tissulaire pouvant entraîner une dyspnée, une douleur angineuse, des convulsions et parfois même un coma.
Il engendre aussi des risques secondaires consécutifs à l'euphorie et à la desinhibition déclenchés. Il est notamment utilisé au cours des rapports sexuels car il augmente la durée de l'érection, amplifie la sensation d'orgasme et retarde l'éjaculation. Mais la sensation de bien-être qu'il procure fait souvent oublier de prendre des précautions et favorise les comportements sexuels à risque.
Il faut aussi noter que les poppers sont souvent ingérés avec d'autres substances (alcool, drogues psychoactives...) ce qui accroît d'autant plus les risques. Notamment si l'utilisateur fait un malaise et tombe, les lésions engendrées par la chute peuvent avoir de lourdes connaissances. Heureusement le poppers n'entraîne ni dépendance physique ni syndrome de sevrage en cas d'arrêt. Cependant une dépendance psychique liée à la sexualité peut apparaître : l'impression de ne plus pouvoir avoir de rapports sexuels sans ce « dopant ». Il faut être prudent avec ce genre d'utilisateur cherchant à augmenter leurs performances sexuelles indéfiniment car la prise conjuguée de Viagra et de poppers peut être fatale par arrêt cardiaque.
Le poppers est une substance très inflammable à manier avec précaution car il peut facilement causer des brûlures. En raison de sa volatilité, il est difficile d'évaluer la relation dose-effet et il ne fait pas l'objet de dépistage.
L'ANSM rappelle aux praticiens que le signalement des effets néfastes du poppers sont souvent méconnus et donc sous-signalés. La procédure à suivre en cas d'abus ou de dépendance détectée est la notification au CEIP (centre d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance). Si une intoxication est mise en évidence le signalement s'effectue auprès du CAPTV (centre antipoison et de toxovigilance). Même si les dangers semblent faibles comparés à d'autres drogues, il touche un public large et jeune et ses effets sont réels.
Une étude réalisée par le professeur Caryn Lerman de l’Université de Pennsylvanie et son équipe a établi un lien entre la réussite de l’arrêt de fumer et la vitesse à laquelle l’organisme métabolise la nicotine.
En effet, l’étude publiée dans le journal spécialisé The Lancet Respiratory Medicine il a été prouvé que chaque être humain métabolise la nicotine à différente vitesse. Ainsi les métaboliseurs “normaux” (60% des fumeurs) ont un taux de nicotine qui baisse plus rapidement et un manque qui augmente en conséquence. Ces fumeurs présentent plus de difficultés à arrêter de fumer que les autres. 1246 fumeurs ont participé à cette étude et un tirage au sort a permis de les diviser en trois groupes-cibles distincts. Chaque groupe a suivi un traitement différent.
L’un a été traité par patchs à la nicotine et pilules placebo, l’autre par médicament varénicline et patch placebo et les membres du dernier groupe ont été traités uniquement avec des placebos (pilules et patchs). Le traitement a duré 11 semaines. Un biomarqueur de la vitesse à laquelle la nicotine est éliminée, reflétant l’activité du CYP2A6 (enzyme du foie) a été utilisé afin de distinguer les métaboliseurs “lents” des métaboliseurs “normaux”. Ce biomarqueur a aussi permis de comparer les chances de succès des produits testés.
Au terme des semaines de traitement, il a été établi que parmi les métaboliseurs “normaux”, ceux traités par varéciline étaient environ deux fois plus nombreux à ne pas fumer que ceux traités par patch à la nicotine. Ils avaient de même plus de chance de ne pas recommencer à fumer au cours des 6 mois suivants. L’efficacité des patchs à la nicotine est identique à celle de la varénicline chez les métaboliseurs “lents”.
Selon Caryn Lerman, 65% des fumeurs, qui essaient d’arrêter de fumer, recommencent au cours de la première semaine, c’est pourquoi l’adaptation du traitement à la vitesse de métabolisation de la nicotine par l’organisme pourrait constituer une stratégie clinique pertinente. Suite à ces résultats, un test sanguin, permettant d’évaluer la vitesse à laquelle le corps métabolise la nicotine, devrait voir le jour. Il permettrait aux médecins de mieux conseiller les patients, qui expriment la volonté d’arrêter de fumer.
Lors de la présentation de sa nouvelle loi de santé, le 19 juin 2014, la ministre de la santé, Marisol Touraine, a réouvert le dossier des “salles de shoot”, ces sites d’injection supervisée sont des salles de consommation à moindre risque rendant possible la consommation de drogue dans un cadre médicalisé. Retour sur un dossier controversé.
Les expressions utilisées pour parler de ces lieux sont nombreuses et il est difficile de savoir quel terme est le plus approprié. Pierre Chappard, coordinateur du Réseau Français de Réduction des risques, nous a éclairés sur cette question : “L’expression “salle de shoot” est surtout médiatique et me semble très négative car le mot “shoot” est associé à la mort, alors que l’expression “salle de consommation à moindre risque” représente très bien l’essence même de ces espaces”.
C’est à Berne, en Suisse, en 1986, que la première salle de consommation a été ouverte . La stratégie nationale mise en place compte 4 piliers : la prévention, la thérapie, la répression et la réduction des risques; la mise en place des salles d’injection répond à ce dernier. À l’heure actuelle, la Suisse en compte plus d’une dizaine. À Vancouver au Canada, la salle a elle aussi fait ses preuves et son développement a fortement influencé l’argumentaire du réseau Français de Réduction des Risques pour la création et l’implantation des ces espaces en France.
Pendant les années 1990, la France a mis en place des mesures pour limiter les risques liés à la consommation de drogues en mettant en place des distributeurs de seringues stériles et un décret a été créé pour créer une salle de consommation à moindre risque à Paris en décembre 2013. Cependant le Conseil d’État a jugé le décret non conforme à la loi de 1970 sur les stupéfiants et ainsi obligé le gouvernement à écrire une nouvelle loi. Pour rappel la loi de 1970 précise que “toute personne usant d’une façon illicite de substances ou plantes classées comme stupéfiants, est placée sous la surveillance de l’autorité sanitaire”. Conformément à la décision du Conseil d’État une loi est en cours de rédaction et devrait rentrer en vigueur début 2015.
Pierre Chappard affirme que “les salles de consommation à moindre risque apporteront de la sécurité non seulement pour les toxicomanes mais aussi pour les populations voisines, car elles sont souvent ouvertes dans des zones où la consommation de drogue est déjà fréquente”. En offrant un encadrement de la consommation de drogues, ces salles diminuent donc les risques qui y sont associés et apportent un confort supplémentaire aux populations concernées. L’avenir nous dira si l’argument suffira à convaincre les populations et politiques.
Depuis le milieu des années 1990, la France a lancé une politique de développement des médicaments génériques, permettant notamment en 1998 aux pharmaciens de substituer le princeps (médicament original) au générique. Si le patient refuse la substitution que le pharmacien lui propose il perd droit au tiers-payant et se voit dans l’obligation d’avancer les frais dans l’attente du remboursement par sa caisse. Les patients se sont depuis, habitués à cette question : “je vous mets le générique?”. Une question qui n’a pas lieu d’être si le médecin précise par la mention NS (Non Substituable) que le médicament ne peut être substituer.
Une réalité qui donne lieu à de nombreuses questions, le Docteur Duquesnel, Président de l’UNOF-CSMF parle de “l’opacité” relatives aux génériques et aux questions qu’ils soulèvent, non seulement chez les médecins mais aussi chez les patients. Retour sur ces médicaments parfois controversés.
Lorsqu’un médicament n’est plus sous couvert du brevet qui le protégeait, sa molécule est reprise par d’autres laboratoires, qui produisent alors le médicament, dit générique, correspondant. Le princeps et son générique contiennent ainsi la même molécule mais les caractéristiques qui les différencient sont nombreuses. Un test de bioéquivalence existe afin d’établir l’efficacité et la sécurité des génériques par rapport au princeps et ainsi délivrer une autorisation de mise sur le marché. Le procédé est bien plus rapide que celui auquel le princeps est soumis et participe à la méfiance des patients et médecins. “Sous réserve des études réalisées pour la bioéquivalence et en supposant que l’observance soit suivie si on regarde les chiffres tentionnels et les résultats de valeurs biologiques on observe des valeurs différentes. Donc pour nous la bioéquivalence n’est pas suffisante, surtout lorsque l’on observe chez nos patients des différences de tolérance et d’efficacité.” nous explique le Docteur Duquesnel.
La mention NS permettrait donc aux médecins de s’assurer que leurs patients reçoivent le médicament qui leur convient le mieux. Mais d’un point de vue économique, cette solution ne convient pas à tout le monde, car les médicaments génériques sont moins coûteux que les originaux. Les laboratoires qui les produisent n’ont pas déboursé de frais de développement ce qui implique que les médicaments génériques sont vendus moins chers que leur princeps. Des enjeux dont le Président actuel de la CNAM, Frédéric van Rockenghem a conscience, déclarant ainsi en mai dernier vouloir identifier et pénaliser les médecins qui abusent de la mention NS sur leurs ordonnances. Une annonce qui selon le Président de l’UNOF-CSMF est surtout “de l’affichage” : “Je pense que les médecins peuvent avoir des raisons d’utiliser la mention NS et l’assurance maladie peut très bien contrôler mais si un patient fait un accident grave à cause d’un générique la responsabilité médico-légale reviendra à qui Au médecin… Sauf si le médecin a la confirmation que la responsabilité du directeur de la CNAM ou du médecin conseil (et non la sienne) sera mise en cause en cas de réaction, d’accident graves. Si c’est la responsabilité du médecin traitant, moi j’en vois peu prêts à prendre le risque. Du coup je pense qu’il s’agit surtout d’un effet d’affichage du Président de la CNAM afin de faire pression pour diminuer le nombre de NS, mais je ne peux pas l’imaginer engager des actions contre les médecins. Ce serait prendre trop de risque vis à vis des patients.”
Si la question des coûts est devenue centrale, il convient de rappeler que c’est l’État qui fixe les prix des médicaments. C’est pourquoi, selon le Docteur Duquesnel, “le médecin généraliste / traitant considère qu’il n’a pas à être pris en otage car ce n’est pas lui qui fixe les prix. Se faire imposer des contraintes en terme de choix de médicaments pour des questions de coûts est quelque chose qui peut dépasser le médecin. Finalement c’est à l’État de prendre ses responsabilités et à partir du moment où un médicament est généricable il devrait fixer un prix pour que tous les génériques soient au même prix que le princeps ou l’inverse… Les médecins ne fixant pas les prix des médicaments, ce n’est pas une problématique qui les concerne.”
Il ne faut néanmoins pas restreindre les générique à une question économique, car ces derniers présentent des risques réels pour certains patients. En effet, le patient est confronté à des médicaments dont la taille, la couleur, l’emballage… varient en fonction des marques et cela provoque des erreurs plus ou moins graves. “La position NS est surtout valable pour les personnes âgées” précise le docteur Duquesnel, avant d’ajouter: “on s’aperçoit que les erreurs sont plus fréquentes quand on leur change le générique. Les patients dont les médicaments ne changent pas ont une certaine autonomie, qui est perdue lorsque le générique change. Et cela nous a amenés à envoyer des infirmières préparer les médicaments des patients. Donc finalement on faisait des économies en terme de coût de prescription, mais de nouvelles dépenses étaient engendrées puisque le patient ne pouvait plus préparer seul ses médicaments. Il est vrai que le lien n’a jamais été établie entre les deux et aucune étude n’a été faite mais c’est constaté. Finalement, dans certains cas, un médecin qui note NS fait réaliser plus d’économies qu’en faisant venir une infirmière à domicile. On pourrait parler de cas isolés, mais quand vous rencontrez cette problématique plusieurs fois alors cela devient général. Et comme on ne peut pas contrôler chaque patient à domicile prescrire les princeps permet d’éviter les erreurs.”
Mais les patients âgés ne sont pas les seuls à rencontrer des problèmes avec les médicaments génériques : alors que le médicament princeps porte un nom qui favorise sa mémorisation – le nom de marque – le générique quant à lui porte celui, plus difficile à retenir, de sa molécule. Il est, par conséquent, fréquent que le patient ignore quel médicament il prend. Différents laboratoires peuvent produire des génériques du même princeps, “et non seulement toutes les pharmacies n’ont pas les mêmes génériques, mais on voit aussi très bien que les pharmacies signent aussi des contrats avec les industries (même s’il existe des clauses dans les conventions je crois). Donc le patient, même s’il reste fidèle à sa pharmacie se retrouve avec des médicaments différents. Et cela redouble sa confusion. Le meilleur exemple c’est avec la pilule, les patientes sont souvent incapables de nous dire laquelle elles prennent et nous ne pouvons pas prescrire si le patient ne sait pas ce qu’il prend. Dans ce cas nous avons intérêt à l’avoir noté dans le dossier. ” nous explique le Docteur Duquesnel.
Si les politiques de réduction des coûts de santé mises en place encouragent la prescription et la délivrance des médicaments génériques, elles semblent passer outre le principe de précaution pourtant si cher aux Français. Le légitime débat sur leur efficacité reste donc ouvert.
Depuis le 31 août dernier des parents se battaient contre l’équipe médicale du CHU de Poitiers en charge de leur bébé pour obtenir la fin des soins, qui le maintenaient en vie. L’histoire vient remettre sur la scène médiatique la prématurité et la question de la fin de vie : les parents dénoncent un acharnement thérapeutique vis à vis de leur enfant, tandis que les médecins eux, demandent du temps pour évaluer les séquelles et les risques d’handicap afin de prendre une décision en connaissance de cause. Un groupe d’éthique, sollicité par le service de néonatologie de l’hôpital avait déclaré se ranger du côté des médecins et attendre l’évolution de l’état de santé de Titouan. Mais la dégradation de son état, constatée jeudi dernier, a poussé l’équipe médicale à démarrer le processus de fin de vie; Titouan est décédé le vendredi suivant. Ce débat est l’occasion pour nous de revenir sur la prématurité, qui touche pourtant près de 8% des naissances selon la DREES (Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques du Ministère de la Santé).
Il existe deux sortes de prématurité : spontanée ou induite. La première est généralement provoquée par une rupture des membranes, une hémorragie, ou par un travail prématuré. La seconde résulte d’une décision de l’équipe médicale, qui décide de provoquer prématurément la venue au monde car la grossesse présente un risque pour la mère et son enfant.
Est considéré comme prématuré tout bébé qui est né avant 8 mois, soit 35 semaines de grossesse. Pour rappel la durée normale d’une grossesse est de 40 à 41 semaines. Certains prématurés sont appelés grands prématurés; cela signifie qu’ils viennent au monde avant 33 semaines. Ces bébés sont immatures, ce qui implique une prise en charge spécialisée et une surveillance constante. Les grands-prématurés sont pris en charge en service de réanimation néonatale tandis que les prématurés “simples” le sont dans un service de néonatologie. La mise sous couveuse permet de protéger le bébé du froid et de mettre en place les soins nécessaires à son bon développement. En règle générale, les sytèmes respiratoire, digestif, hépatique et de régulation de la température ainsi que le canal artériel des bébés prématurés sont immatures et nécessitent les plus grandes précautions. C’est pour permettre le développement de ces fonctions que tous les bébés prématurés ont besoin d’une prise en charge adaptée. On compte quatre types de maternité celle de type I : sans hospitalisation néonatale, II A : avec un service de pédiatrie néonatale, II B : Avec service de soins intensifs et pédiatrie néonatale, III : avec un service de réanimation néonatale. Ces dernières prennent en charge les grossesses à risques.
Nous avons contacté l’association française SOS Préma, association œuvrant pour une meilleure prise en charge de la prématurité, créée en 2004 par Charlotte Bouvard.
“1. Quelles sont les chances de survie d’un bébé prématuré ?
Il est important de faire la différence entre les chiffres qui nous informent sur le nombre de naissances et les données statistiques sur la survie des bébés prématurés. On dispose à l’heure actuelle d’anciens chiffres publiés dans le rapport Epipage1 (Etude EPIdémiologique sur les Petits Ages GEstationnels) et nous attendons la parution du rapport epipage 2. Lancée en 2011 l’étude se concentre sur le devenir des prématurés et leurs familles. Prévu pour la fin de l’année le rapport donnera des chiffres précis sur la prématurité.
2.Tous les nouveaux-nés prématurés ne sont pas viables; à partir de quel terme le nouveau-né est-il soigné ?
Le seuil de viabilité défini par l’OMS est de 22 semaines, mais la loi française réglemente la prise en charge des bébés prématurés à 24 semaines de grossesse. Ensuite c’est l’équipe médicale qui évalue la situation, consulte les parents et ensemble ils prennent les décisions jugées adéquates.
3. En 2006, vous avez obtenu l’allongement du congé maternité des mamans de bébés prématurés et vous avez déclaré vouloir obtenir la même chose pour les papas. Qu’en est-il du projet?
C’est en pour-parler, nous étudions les différentes possibilités afin de déposer, on l’espère une proposition de loi.“
“La prématurité c’est donner la vie avec la mort à ses côtés“ dit la présidente de l’association SOS Prema sur RTL Grand Soir le 16 septembre; une définition qui caractérise avec pertinence ce que vivent les parents, les familles et nouveaux-nés. L’histoire du petit Titouan est une histoire qui n’est pas unique, mais dont la médiatisation aura probablement apporté de la lumière sur la prématurité mais aussi sur la question toujours aussi discutée de la fin de vie et de la loi Leonetti.
SOS Préma a mis en place une permanence d’aide et de soutien pour les familles de prématurés, le numéro est le : 0811 886 888 (Coût d’un appel local à partir d’un poste fixe).
Des 35 millions de séropositifs comptés dans le monde, environ 3,2 millions seraient des enfants de moins de 15 ans selon le “Gap Report” de l’UNAIDS. La transmission est verticale, c’est à dire de la mère à l’enfant pendant la période périnatale, à savoir la grossesse,la naissance ou l’allaitement. La transmission peut être souvent contrée avec la mise en place d’une thérapie antivirale, une naissance surveillée et un renoncement à l’allaitement.
Le premier oubli que le rapport critique a lieu avant la naissance des enfants concernés : en 2013 seuls 44% des femmes enceintes originaires des pays les plus touchés par le virus auraient été testées. Certes il y a des progrès chez les patientes les plus jeunes; le taux de transmission de la mère à l’enfant ainsi que le taux de mortalité chez les enfants infectés ont diminué au cours des dernières années : en 2013 on comptait environ 240 000 nouvelles infections d’enfants, alors que les chiffres de 2012 faisaient état de 580 000 infections. La même année 610 000 enfants sont morts du Vih/Sida selon l’OMS, en 2013 le chiffres est tombé à 190 000 décès.
Cependant le développement de solutions thérapeutiques pédiatriques reste à la traîne. Ce sont surtout les enfants de moins de 15 ans qui sont concernés. En effet, l’approvisionnement en médicaments vitaux est bien plus mauvais que celui des adultes. À l’échelle mondiale, seul un enfant sur quatre a accès à une thérapie anti-rétrovirale. Chez les adultes, 40% y ont accès. Le marché restreint, fortement fragmenté et incertain en matière de formule de thérapie antirétrovirale pour les enfants. Il existe moitié moins de préparations agréé pour les enfants que pour les adultes. Il y a de nombreux croisements dans les médicaments proposés, ce qui est rendu confus par le marché. La faible quantité d’enfants séropositifs dans les pays à forts revenus et le peu de commandes ne renforcent pas l’attrait économique des traitements. Du coup, la concurrence est faible, le choix l’est tout autant et les prix sont élevés.
Ces dernières années, des projets tels que UNITAID et la Clinton Health Health Acces Initiative (CHAI) se sont tournés vers le problème, avec des succès certains, tels que la baisse du nombre de nouvelles infections. Paradoxalement, cela conduit maintenant à de nouvelles difficultés: le marché continue de diminuer. En 2011, le groupe de travail pédiatrique “Pediatric ARV Procurement Working Group” a été formé. Grâce à la connexion de différents acteurs, le groupe travaille à une meilleure coordination en matière de recherches, production et approvisionnement de médicaments antirétroviraux afin d’assurer durablement la prise en charge des enfants malades. Cela laisse espérer que la lacune actuelles sera à l’avenir comblée.
Alors que les salles de consommation à moindre risque sont en phase d’être légalisées, l’industrie pharmaceutique française évolue et un médicament à base de THC (molécule active du cannabis) devrait être mis sur le marché en janvier 2015.
Nos voisins allemands se sont récemment montrés innovateurs en ce qui concerne le cannabis thérapeutique: la cour constitutionnelle de Karlsruhe a autorisé il y a peu certains patients à cultiver et consommer leur cannabis pour soulager leurs maux. Outre-Rhin, seul un médicament contenant du THC est remboursé et les patients n’ayant pas les moyens de payer les autres traitements ne peuvent se soigner, c’est la raison pour laquelle certains d’entre eux se sont tournés vers la cours de Karlsruhe. La décision prise par le tribunal est une décision au cas par cas et ne constitue en aucun cas une généralité.
En France, le cannabis reste dans tous les cas interdit, mais le comportement des politiques face à l’usage du cannabis dans le monde pharmaceutique a récemment évolué. Ainsi, un médicament à base de cannabis devrait être légalisé en France en janvier 2015 : le Sativex. Indiqué par l’EMA (European Medicines Agency) pour le traitement des “spacités modérées á sévères”, il s’agit d’un médicament analgésique utilisé dans le traitement des sclérose en plaques, il est déjà autorisé dans de nombreux pays tels que l’Allemagne, la Belgique et le Canada.
Depuis 1953 le cannabis est banni de la pharmacopée française mais en 1986, la France a mis en place les ATU; autorisations temporaires d’utilisation. Elles permettent à certains patients de suivre des traitements dont la vente n’est pas encore autorisée en France. Seules les pharmacies à l’intérieur des hopitaux sont autorisées à délivrer les médicaments prescrits par ces ordonnances ATU. Le dronabinol, nom du THC synthétique est un traitement contre les nausées et vomissements associés à la chimiothérapie, commercialisé sous le nom de Marinol, il est à l’heure actuelle le seul médicament du marché français a contenir l’élément actif du cannabis. Sa prescription se fait par ATU nominative lorsque le patient se montre résistant à tout autre traitement.
Grâce à un décret ministériel du 5 juin 2013 permettant la délivrance d'une autorisation de mise sur le marché à des médicaments contenant du cannabis ou ses dérivés (conformément à une directive du Parlement européen de 2001) une demande d’autorisation de mise sur le marché (AMM) du Sativex par le laboratoire Almirall auprès de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) a été déposée. L’ANSM a donné une réponse positive à cette requête et le Sativex devrait être mis sur le marché en janvier 2015. Une évolution de la pharmacopée française qui représente pour les malades de sclérose en plaque une véritable révolution.
Bodo Müller, médecin-chef du service de gynécologie-obstétrique à la clinique Vivantes de Berlin et fondateur d’esanum, nous parle de césarienne et naissance par voies naturelles.
En France près d’un enfant sur cinq est mis au monde par césarienne. Les futurs parents devraient en toute connaissance de cause savoir quelle naissance est la bonne pour eux. Il y a vingt ans la césarienne concernait environ 16% des naissances. Une partie de ces accouchements auraient, d’un point de vue médical, pu avoir lieu par voies naturelles. Naissance par le siège, jumellaire ou prématurité extrême sont les principales raisons pour la naissance par césarienne. Il semble absurde que les futures mères choisissent le type d’accouchement en fonction de critères tels que la date de naissance parfaite (12/12/2012), le propre mariage ou le moment parfait pour reprendre le travail. Le type d’accouchement devrait surtout être choisi pour des raisons médicales. La césarienne est une solution alternative à la naissance naturelle et non l’inverse.
La décision de la mère, du père et du médecin.
Il n’existe pas de solution miracle lorsqu’il est question de naissance. C’est la décision propre aux parents. Le médecin devrait en priorité considérer les raisons médicales. La césarienne permet évidemment une meilleure planification et une meilleure régulation des douleurs. Les soucis esthétiques (cicatrice dans la région pubienne) ne sont plus non plus un contre-argument à la césarienne : les techniques modernes et la chirurgie esthétique rendent une disparition quasi-totale de toutes cicatrices.
Néanmoins, les femmes ne devraient pas sous-estimés le caractère émotionnel d’une naissance par voies naturelles. Cette dernière forge de manière décisive la relation mère/enfant. Les médecins devraient aborder ce sujet lors des entretiens de préparation. Beaucoup de femmes considèrent l’accouchement comme le plus beau moment de leur vie malgrè leurs douleurs. Ce qui s’explique par les nombreux hormones mis en action pendant le travail. La relation mère-enfant est renforcé par l’accouchement par voies naturelles alors que pendant la naissance par césarienne la mère laisse plus souvent s’installer l’anxiété et une certaine tristesse, car le véritable processus de naissance manque.
Depuis 7 ans maintenant, on est capable de créer en laboratoire des « iPS – induced pluripotent stem cells», des cellules souches pluripotentes induites. Aujourd’hui, ces cellules que l’on aiguille dans leur différenciation promettent de grandes avancées dans les traitements des atteintes oculaires, comme les DMLA, le glaucome, la rétinite pigmentaire, etc. Un pas important a d’ailleurs été franchi dans le traitement du DMLA.
Des cellules souches, par définition, sont des cellules capables à la fois de s’autorenouveler et de se différencier en fonction de leur environnement, de leur milieu de croissance. Les cellules souches embryonnaires dites « totipotentes » peuvent se différencier en tout type de cellule qui nous constitue et peuvent engendrer un organisme entier, tandis que les cellules souches dites « pluripotentes » sont plus spécialisées : elles peuvent se différencier en cellules de l’un des trois feuillets embryonnaires (ecto-, méso-, ou endoderme), en cellule du trophoderme ou en cellule germinale, elles peuvent donc aussi aboutir à la formation de tous les tissus qui nous constituent, mais pas à un organisme entier. Or, grâce aux recherches du Pr. Yamanaka entre autres, il est possible de reprogrammer une cellule adulte différenciée par manipulation génétique. Pour cela, il faut ré-induire l’expression de quatre gènes clés : Oct3/4, Sox2, c-Myc et Klf4, surexprimés dans les cellules souches embryonnaires. Ces derniers vont réactiver les signaux d’immaturité et de prolifération caractéristiques de cette cellule. Pour leur intégration on utilise aujourd’hui le virus Sendaï ou des plasmides, qui sont des vecteurs non intégratifs, contrairement aux vecteurs viraux employés auparavant. Ainsi en théorie, toutes les cellules adultes qui prolifèrent pourraient être reprogrammées ; en pratique, on se sert principalement des fibroblastes cutanés, faciles d’accès. De cette façon, on pourrait greffer à un patient ses propres cellules reprogrammées : il s’agit alors d’une greffe autologue, ce qui évite une réaction de rejet.
Ces techniques de thérapie cellulaire sont envisagées sérieusement pour le traitement myocarde post-infarctus, pour des pansements cutanés en cas d’ulcère chez les patients atteints de drépanocytose, ou encore pour régénérer la rétine en cas de DMLA. Ainsi, un premier essai utilisant des cellules iPS pour régénérer la rétine des patients atteints de DMLA a été lancé en 2013, et une première patiente a pu bénéficier d’une intervention chirurgicale en septembre dernier, au Japon.
La DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge”) est une atteinte oculaire rétinienne concernant une très importante partie de la population (jusqu’à 30 % des plus de 75 ans), entraînant une perte de la vision centrale. On en distingue deux formes :
-La DMLA sèche, atrophique, caractérisée par la disparition progressive des cellules de l’épithélium pigmentaire de la rétine. Cette forme évolue lentement, elle est la plus fréquente, et il n’en existe encore aucun traitement aujourd’hui.
-La DMLA humide, exsudative, où la dégénérescence se traduit par la formation de néovaisseaux sous la rétine. Son évolution peut être très rapide (quelques semaines), et quelques traitement efficaces existent depuis quelques années.
La patiente opérée au Japon, une dame âgée de 70 ans, souffre de la forme humide de la DMLA.
L’intervention, durant laquelle on lui a greffé une feuille de cellules souches reprogrammées autologues (provenant de son propre avant bras), dans l’espace sous-rétinien, après avoir retiré les tissus endommagés n’a duré que 2 heures. Le succès de l’intervention va maintenant être évalué par un suivi régulier de la patiente durant les trois prochaines années, l’objectif étant d’éviter une future perte de vue en ayant protégé la rétine. Pour l’instant, l’intervention n’a en tout cas pas entraîné de complications. La prochaine étape des chercheurs est maintenant de transformer de façon sûre pour la thérapeutique les cellules iPS en cellules photosensibles, précurseurs des photorécepteurs (qui constituent les cellules rétiniennes avec les cellules épithéliales pigmentées et les cellules ganglionnaires), ce qui permettrait même d’améliorer la vue des patients !
Entre 2013 et 2014 la maltraitance infantile a augmenté de 43%. Des chiffres inquiétants, qui nous rappellent à quel point la prévention est nécessaire pour protèger la vie des enfants victimes de violences. La maltraitance infantile commence dès que les droits et les besoins fondamentaux des enfants (santé, sécurité, moralité, éducation, développement physique, affectif, intellectuel et social) ne sont pas respectés. Cette notion est englobée plus généralement, depuis une réforme de 2007, dans celle de « danger ».
L'observatoire national de la délinquance et des réponses pénales signale des changements dans les méthodes d'enregistrement par la police ce qui aurait pu influencer cette augmentation. Néanmoins ces chiffres alarmants ont conduit la Haute Autorité de Santé (HAS) à publier un article consacré à la maltraitance. Actuellement en France on sait qu'environ 100 000 enfants sont en danger (cela représente 10% de plus qu'il y a 10 ans) et que 80% des mauvais traitements infligés le sont au sein de la famille. Dans le monde, un quart des adultes déclare avoir subi des violences physiques dans leur enfance. Ces conduites engendrent chaque année le décès de plus de 41 000 enfants de moins de 15 ans par homicides, sans compter ceux dont le décès est faussement attribué à une chute, des brûlures ou une noyade...
Que faire lorsque l'on suspecte une maltraitance ?
D'après les recommandations de la HAS, il faut tout d'abord effectuer un examen clinique complet du jeune patient dévêtu. Les paramètres de croissance, l'évolution du développement psychomoteur et les capacités de l'enfant sont à évaluer. Il faut ensuite rechercher des traces de violences sur le corps (examen cutané, examens des muqueuses) mais également des éventuelles fractures, hémorragies ou lésions d'organes pleins par une palpation généralisée. Les ecchymoses et les brûlures sont à analyser minutieusement : se trouvent-elles sur des zones habituellement non exposées ? Ont-elles la forme d'un objet précis ? Sont-elles multiples et d'âges différents ? L'association de plusieurs types de lésions est généralement en faveur d'une maltraitance.
Il faut pendant toute la consultation être attentif à l'attitude du patient et de l'entourage qui peut être révélatrice d'une maltraitance. Pour l'enfant, on remarquera notamment un comportement craintif, de repliement sur lui-même, d'opposition ou au contraire de recherche d'affection sans discernement, l'existence de trouble du sommeil, de l'alimentation ou une imprévisibilité . Quant à l'entourage il faut se méfier des comportements intrusifs durant la consultation ou à l'inverse d'une grande indifférence, d'une proximité corporelle anormale avec l'enfant ou du refus des vaccinations obligatoires ou des conseils alimentaires malgré des carences chez l'enfant. On peut aussi observer des accompagnants qui banalisent ou contestent les propos de l'enfant et le dénigrent ou l'accusent, qui sont sur la défensive parfois agressifs envers les professionnels, qui refusent la poursuite des investigations ou recourent abusivement des soins.
Par la suite le médecin devra s'entretenir avec l'entourage du patient pour recueillir les antécédents médicaux personnels et familiaux et les événements qui ont pu affecter l'enfant et ses rapports avec son entourage. Il faut toujours garder à l'esprit que les accompagnants peuvent être acteurs ou témoins de la maltraitance.
Si possible, le praticien doit s'entretenir avec l'enfant seul (enfant suffisamment âgé et ayant donné son accord). L'interrogatoire ne doit pas être directif, pour laisser place à une expression libre et il faut montrer de l'intérêt. Le but est de trouver l'origine des lésions observées.
Si l'on suspecte des fractures, un examen radiologique peut être effectué : certains signes sont typiques de la maltraitance. Chez le nourrisson, des fractures costales (arcs moyens et postérieurs) feront suspecter qu'il a été serré très fort ou secoué, des fractures des extrémités sont aussi anormales si elles évoquent une torsion. A tout âge, il faut redouter les fractures métaphysaires suggestives de tractions ou de torsion, les fractures complexes crâniennes, les décollements épiphysaires ou diaphysaires des os longs ainsi que des réactions périostées.
« Signaler n'est pas juger, c'est un acte médical »
Quoi qu'il arrive le médecin doit protéger l'enfant même si cela doit passer par une hospitalisation immédiate (risque médical important, nourrisson ou mise à l'abri nécessaire). Le médecin peut aussi rédiger un certificat médical initial en y relatant toutes ses observations. S'il s'agit d'une urgence, le SAMU est contacté et transfère l'enfant à l'hôpital. En cas de danger important il faut en informer le procureur de la République par téléphone puis par fax et/ou courrier en gardant une copie. Le médecin qui adresse l'enfant ou l'hôpital peut effectuer le signalement après concertation. En dehors des situations d'urgence, les décisions concernant l'enfant doivent être collégiales (collaboration avec le médecin scolaire ou de PMI). Le cas doit être signalé à la Cellule départementale de recueil, de traitement et d'évaluation des informations préoccupantes (Crip) par téléphone et par fax et/ou courrier. La Crip peut aussi conseiller les professionnels.
Comment prévenir la maltraitance ?
Pour éviter les violences sur les enfants, l'approche doit être pluridisciplinaire et commencer avant même l'arrivée de l'enfant dans la famille. Il faut être prudent avec les situations à risques décelables au cours de l'entretien prénatal précoce (vulnérabilité somatiques, sociales, psychoaffectives...) et orienter les familles vers des structures de soutien.
L'entourage doit être préparé à accueillir le nouveau-né, cela peut entre autres passer par des visites d'infirmières à domicile pour fournir des conseils et un soutien. Il existe aussi des programmes de formation parentale souvent en groupe ce qui permet de partager son expérience et ses difficultés. Des formations à l'hôpital sont aussi enseignées aux jeunes parents avant qu'ils repartent chez eux avec leur nourrisson sur la conduite à tenir devant un bébé qui pleure sans pouvoir le calmer l'objectif étant la réduction des traumatismes crâniens imputables à de mauvais traitements (ou « syndrome du bébé secoué »). Les enfants peuvent eux aussi participer à des programmes d'éducation (en milieu scolaire) pour prévenir les violences sexuelles en leur inculquant comment reconnaître les situations de contacts physiques inappropriés, de violences. Ils doivent prendre conscience qu'ils sont maîtres de leur corps et qu'ils ont le droit de refuser ce qu'un adulte leur demande.
Suite à la réforme de 2007 qui concernait la maltraitance, les discussions devraient reprendre cette année. Il serait question de créer un Conseil national de la protection de l'enfance afin d'améliorer le repérage des enfants en danger. Dans chaque département il pourrait y avoir un médecin référant faisant le lien entre les services départementaux et les différents professionnels de santé. La maltraitance reste un problème de santé publique majeur. Il plane encore un grand tabou autour de ce sujet car il est délicat de prendre en charge un mineur lorsque ses tuteurs sont responsables de son mauvais état de santé. La HAS encourage les médecins à signaler et rappelle qu'il existe une levée du secret médical protégeant les praticiens qui ont détecté un cas de maltraitance.
Le déclenchement de l’apoptose, ou mort cellulaire programmée, est un déterminant majeur de l’efficacité de la chimiothérapie. Depuis sa première évocation en 1842, et sa première description en 1885, la caractérisation moléculaire de l’apoptose n’a cessé de s’étoffer [Cotter, 2009].
L’apoptose est aujourd’hui considérée comme un phénomène complexe. Phénomène dont tout le monde s’accorde à dire que le cœur de sa signalisation est à la mitochondrie. Plus précisément, le déclenchement de l’apoptose nécessite la présence de cytochrome c dans le cytoplasme, lieu dans lequel il va activer les caspases, éléments indispensables à la dégradation active des composants cellulaires. Le cytochrome c résidant dans l’espace intermembranaire de la mitochondrie, l’enjeu du déclenchement de l’apoptose va alors être d’induire la formation de pores dans la membrane externe de la mitochondrie, pour finalement relarguer le cytochrome c dans le cytoplasme. De ce point de vue, un signal apoptotique peut être vu comme tout signal favorisant la formation de pores dans la membrane externe de la mitochondrie. Le rôle de la chimiothérapie va alors être de favoriser l’induction d’un nombre suffisant de signaux apoptotiques, afin d’induire la mort des cellules cancéreuses [Chabner and Roberts, 2005].
Il est intéressant de constater que le contrôle de la formation de pores dans la membrane externe de la mitochondrie est sous la dépendance d’une seule famille de protéines, la famille de Bcl-2. Cette famille est bien conservée d’un point de vue évolutif, et se nomme ainsi en référence à son membre fondateur, la protéine Bcl-2 (B cell lymphoma 2). Bcl-2 est la première protéine impliquée dans la régulation de l’apoptose a avoir été caractérisée moléculairement [Cotter, 2009]. Considérée à l’origine comme un inducteur de la prolifération, la protéine Bcl-2 restait énigmatique de par son incapacité à provoquer la transformation de cellules en culture. Par la suite, des recherches ont montré que Bcl-2 n’était pas un inducteur de la prolifération mais un inhibiteur de la mort cellulaire. Dès lors, il devenait indéniable qu’une cellule cancéreuse n’était pas tant une cellule se divisant à outrance, qu’une cellule incapable de mourir. Cette découverte a déclenché un fort engouement pour Bcl-2, et les recherches sur cette dernière se sont multipliées. Cela a permis l’identification, par homologie de séquence, de nombreuses autres protéines semblables à Bcl-2, certaines favorisant l’apoptose et d’autres l’inhibant.
Les protéines de la famille de Bcl-2 sont regroupées sur la base de domaines propres à cette famille : les domaines BH, pour Bcl-2 homology. Il existe quatre types de domaine BH, les domaines BH1, BH2, BH3 et BH4. Les protéines de la famille de Bcl-2 n’ont pas d’activité enzymatique connue, et cet aspect les rend relativement difficiles à étudier. Tout leur fonctionnement réside dans leur capacité à interagir les unes avec les autres, et ces interactions se font principalement grâce au domaine BH3. Les protéines de la famille de Bcl-2 ne présentent pas toutes les domaines BH1, BH2 ou BH4, en revanche elles possèdent toutes le domaine BH3. De là, une première classification peut être établie. Cette classification est structurelle, elle distingue les membres possédant le domaine BH3 et au moins un autre domaine BH (les membres multidomain), des membres ne possédant que le domaine BH3 (les membres BH3-only) [Juin et al., 2013]. À cette classification structurelle s’ajoute une autre classification, fonctionnelle cette fois. On peut en effet distinguer les membres antiapoptotiques (inhibant l’apoptose) et les membres proapoptotiques (favorisant l’apoptose). Au sein des membres proapoptotiques, trois catégories sont définies : les effecteurs, les activateurs et les sensibilisateurs. Les effecteurs sont les membres dont l’activité est directement responsable de la formation de pores à la mitochondrie, et cette activité nécessite une conformation précise induite par les activateurs. Les sensibilisateurs, quant à eux, ont pour rôle d’inhiber les membres antiapoptotiques. Comme toute classification, celle-ci a pour but de donner du sens. Cependant la réalité est beaucoup plus complexe dans la mesure où chaque membre proapoptotique, quelle que soit sa catégorie, est susceptible d’interagir avec un membre antiapoptotique afin de moduler son activité. Un autre niveau de complexité est représenté par le fait que chaque membre possède des affinités particulières pour d’autres membres. Actuellement, les enjeux fondamentaux concernant les protéines de la famille de Bcl-2 portent sur deux aspects. D’une part, la manière dont la formation de pores est induite. D’autre part, la manière dont les interactions s’articulent pour induire la formation des pores. La seconde revient formellement à étudier un réseau d’interactions, avec toutes les difficultés de modélisation que cela implique.
Parmi les équipes de recherche qui s’intéressent aux protéines de la famille de Bcl-2, il y a celle du Dr. Anthony Letai. Cette équipe a apporté le concept du priming for death (amorçage pour la mort) des cellules [Sarosiek et al. 2013]. Pour comprendre le concept de priming il faut comprendre que le réseau d’interaction des protéines de la famille de Bcl-2 est en équilibre dynamique. De ce point de vue, un signal apoptotique peut être vu comme tout évènement susceptible de perturber cet équilibre. Sur la base de ce raisonnement, le réseau des antiapoptotiques joue le rôle d’un système tampon permettant à la cellule de faire face à de sensibles variations de l’équilibre du réseau entier. En d’autres termes, plus une cellule aura de membres antiapoptotiques libres à sa disposition (non liés à un proapoptotique), moins elle sera primée, c’est à dire susceptible de s’engager dans une voie apoptotique. À l’inverse, plus les membres antiapoptotiques seront saturés, plus la cellule sera primée c’est à dire susceptible de répondre à un signal apoptotique. Les preuves expérimentales de ce concept sont le fruit de recherches commencées il y a plus de 15 ans. Elles reposent sur l’utilisation de peptides codant pour les domaines BH3 des différents membres de la famille de Bcl-2. Ces peptides possèdent la capacité d’inhiber l’ensemble des antiapoptotiques, de la même manière que le ferait certains membres de la famille. Cette particularité permet d’évaluer si une population cellulaire est primée ou non. Introduire ces peptides dans des cellules, puis mesurer la libération de cytochrome c permet d’évaluer la disponibilité en membres antiapoptotiques libres. En effet, si les cellules possèdent suffisamment de membres antiapoptotiques libres, elles seront capables de tamponner à la fois les peptides BH3 et les activateurs, et donc au final d’empêcher la libération de cytochrome c(voir figure). Ce ne sera pas le cas si les cellules n’ont pas assez d’antiapoptotiques libres, et il suffit d’évaluer la libération de cytochrome c pour le savoir.
L’équipe du Dr. Letai est basée au Dana-Farber Cancer Institute de Boston. Du nom « Dana-Farber », nous ne retiendrons que la seconde partie qui fait référence à Sidney Farber, fondateur de cet institut, et père de la chimiothérapie moderne. Les travaux du Dr. Letai font écho à cette référence. Ce dernier est médecin de formation, et cela se ressent grandement dans l’orientation de ses recherches. Recherches qui, en plus de traiter d’obscures considérations fondamentales, sont très ancrées dans la thérapeutique. Les travaux du Dr. Letai ont permis d’établir que le priming de cellules cancéreuses issues de patients était directement lié à leur sensibilité à la chimiothérapie. Nous avons vu plus haut l’étendue de la complexité de la régulation des protéines de la famille de Bcl-2. L’intérêt de l’approche de l’équipe du Dr. Letai est de passer outre ces différents niveaux de complexité, et de se focaliser uniquement sur le résultat : l’état actuel du réseau permet-il d’induire la mort, et donc de répondre à la chimiothérapie ? Dans cette perspective, on peut imaginer un test qui serait réalisé dans les 24 heures précédant l’administration de la chimiothérapie (la rapidité de la technique le permet). Des cellules tumorales seraient récupérées et testées afin de savoir si elles sont primées ou non. Ce test pourrait aider à prédire la réponse à la chimiothérapie, voire aux thérapies ciblées. L’intérêt d’un tel test prend tout son sens quand on sait que la plupart des cellules cancéreuses fraîchement prélevées meurent spontanément à la mise en culture, rendant difficile l’évaluation d’une réponse à la chimiothérapie.
Le concept de priming est assez récent, et depuis son introduction le Dr. Letai ne cesse de multiplier les collaborations, notamment dans des domaines autres que le traitement du cancer. On peut reprocher à ce concept qu’il néglige les autres types de mort (autophagie, nécrose, nécroptose, ferroptose . . .), et est relativement « apopto-centré ». Néanmoins, le cancer reste un immense champ de recherche dans lequel il est bon de définir précisément quel aspect on veut étudier. Il est aussi important de rappeler que la mise en place d’un hypothétique test devra s’accompagner de certains progrès techniques. On peut évoquer l’automatisation, mais le plus important reste la capacité à le réaliser sur un petit nombre de cellules. En effet le nombre de cellules arrivant en laboratoire après prélèvement est de l’ordre du millier, dont toutes ne sont pas des cellules tumorales. Dans tous les cas, les travaux du Dr. Letai ont le double mérite d’avoir d’une part une orientation thérapeutique clairement définie, et d’autre part d’apporter une réflexion de fond sur ce qu’est la chimiothérapie.
L’auteur, a lui-même travaillé pendant 3 mois avec Anthony D. Letal à Boston et est, depuis mars 2013, titulaire d’un doctorat en cancérologie. Supervisé par le Docteur Sophie Barillé-Nion, il a étudié les protéines impliquées dans la survie des cellules pendant l’arrêt mitotique provoqué par plusieurs agents chimiothérapeutiques.
Références
[Chabner and Roberts, 2005] Chabner B. A, and Roberts, T.G. (2005). Timeline: Chemotherapy and the war on cancer. Nature Reviews Cancer, 5(1): 65–72.
[Cotter, 2009] Cotter, T.G. (2009). Apoptosis and cancer: the genesis of a research field. Nature
Reviews Cancer, 9(7): 501–507.
[Juin et al. 2013] Juin, P., Geneste O., Gautier, F, Depil, S, and Campone M., (2013). Decoding and unlocking the bcl-2 dependency of cancer cells. Nature Reviews Cancer, 13(7): 455–465.
[Sarosiek et al., 2013] Sarosiek, K.A, Chonghaile, T. N, and Letai A, (2013). Mitochondria :
gatekeepers of response to chemotherapy. Trends in Cell Biology, 23(12): 612–619.
Il s'agit d'une technologie interactive qui plonge son utilisateur dans un univers en 3 dimensions totalement virtuel notamment grâce à l'utilisation de lunettes qui couvrent l'ensemble du champ visuel. L'univers est en plus complété par des effets sensoriels : sons, toucher, odeurs... Bien sûr on imagine immédiatement des jeux vidéo d'aventures pour adolescents, mais cette technologie ne se limite pas à ça, grâce à elle de nombreuses avancées médicales deviennent possibles. L'intérêt est donc de reproduire un monde artificiel plus ou moins détaillé pour analyser le comportement de l'utilisateur dans des circonstances précises. Ainsi tout peut être contrôlé de l'extérieur et l'utilisateur peut interagir intuitivement et naturellement. Il va donc être muni de capteurs de mouvements qui permettent de l'intégrer dans le décor mais il peut aussi être monitoré pour suivre ses paramètres vitaux. Par exemple, un ECG ou un EEG peuvent être effectués en continu pour ensuite analyser les réactions physiologiques du patient face à des stimuli précis.
L'immersion des médecins dans un univers virtuel peut aussi être bénéfique aux traitements des patients. L'intérêt principal est en particulier la reconstitution de corps humains virtuels pour enseigner l'anatomie. Les étudiants peuvent ainsi voyager à l'intérieur des différents organes du corps et mieux visualiser les rapports et les volumes des structures corporelles. Même avec la dissection de cadavres une représentation aussi précise du corps humain n'est pas envisageable.
De même pour les futurs chirurgiens, il est clair que la discipline s'apprend en pratiquant. Mais il faut bien débuter un jour et une erreur chirurgicale peut avoir de lourdes conséquences. En simulant une opération, l'étudiant peut déjà s'habituer aux gestes techniques, certains simulateurs déclenchent même des cybersaignements lorsqu'un cybervaisseau sanguin est touché. L'initiation à la chirurgie est donc sans risque pour le patient et bien plus interactive que les méthodes encore utilisées comme l'introduction d'instruments chirurgicaux dans une boîte noire pour apprendre les procédures de chirurgie laparoscopique. Elle évite aussi le recours à l'utilisation massive d'animaux pour effectuer les dissections.
La réalité virtuelle est donc très prometteuse dans la médecine. Elle présente de nombreux avantages. Elle limite les risques pour les patients car les activités se déroulent dans un lieu sûr dans un univers où tous les paramètres sont contrôlables. Son coût est important au départ mais elle permet d'économiser sur le long terme car on place le patient dans un endroit qui serait inaccessible en milieu hospitalier voire complètement inaccessible. Elle est réutilisable à l'infini et peut être portative.
Que pensez-vous de cette évolution technologique ? En avez-vous déjà fait l’expérience ? N’hésitez pas à en parler !
On parle de plus en plus de télémédecine et pourtant il est rare de savoir de quoi il s’agit exactement.
Avant de parler télémédecine, il est important de revenir sur le terme de télésanté, terme plus général englobant différentes notions. La télésanté regroupe l'ensemble des technologies, des réseaux et des services de soins basés sur la télécommunication (et notamment internet) visant à améliorer la santé des patients. Elle intervient entre autres dans la formation, la recherche, les consultations, les diagnostics, les traitements, la prévention, etc ... et se retrouve aussi dans les sites ou portails internet aux nombreuses fonctions (recommandations, articles, forums...) plus ou moins liées à la santé. Il est important d'être vigilant avec les informations visibles sur la toile, ainsi une mention figure sur les sites répondant à des critères de qualité et de fiabilité : il s'agit des normes HON (« Health on the Net »).
La télémédecine, branche de la télésanté, est définie dans l'article 78 de la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » du 21 juillet 2009 comme “une pratique médicale à distance mobilisant des technologies de l'information et de la communication (TIC). Elle met en rapport les patients avec les professionnels de santé ou les professionnels de santé entre eux.” Ce sont surtout les innovations techniques qui ont permis de numériser la médecine, notamment la visioconférence et la micro-informatique : transmission rapide de données à faible coût notamment grâce à internet.
Selon le Ministère de la Santé la télémédecine se divise en cinq types d'activités:
-la téléconsultation : examen d'un patient à distance parfois avec l'aide d'outils connectés et/ou présence d'un professionnel de santé puis transmission des informations au médecin qui pose le diagnostic.
-la télé-expertise : partage de données et d'avis entre plusieurs professionnels médicaux éloignés physiquement dans le cadre de la prise en charge d'un patient.
-la télésurveillance : enregistrement de paramètres médicaux automatiquement ou par le patient lui-même ou par un professionnel de santé puis transmission à un médecin qui les interprète et les contrôle. Elle permet notamment le suivi à domicile des patients atteints de maladies chroniques.
-la télé-assistance : coopération entre un professionnel de santé et un médecin qui le conseille à distance au cours de la réalisation d'un acte.
-la régulation médicale : établissement d'un premier diagnostic téléphonique par les médecins des centres 15 pour déclencher une réponse adaptée au problème
En quoi la télémédecine est-elle un progrès médical ?
Il semble à première vue évident qu'elle apporte des solutions face aux fameux déserts médicaux du territoire français. Elle figure ainsi dans l'un des 12 engagements du pacte « territoire santé » de décembre 2012. L'installation de cabinets de téléconsultation dans les zones isolées remédie autant que possible à la pénurie de médecins spécialistes dans certaines régions. Les hospitalisations à domicile sont également privilégiées, ce qui permet dans un premier temps de réduire les frais de transports et d'accueil des patients à l'hôpital et dans un second temps d'éviter l'éventuel débordement des structures hospitalières du fait du vieillissement progressif de la population. Elle est donc un des grands enjeux de la médecine de demain, sur laquelle de nombreux espoirs sont fondés.
Voici quelques exemples concrets d'utilisation quotidienne de la télémédecine:
Elle joue un grand rôle dans le suivi des maladies chroniques, en particulier les pathologies cardio-vasculaires: l'automesure de la tension artérielle à domicile est par exemple bien plus fiable que celle en cabinet, qui est souvent augmentée par l'effet « blouse blanche ». Le suivi des patients est donc plus régulier et plus précis permettant une meilleure adaptation thérapeutique. Les instruments d'automesure sont accessibles dans le commerce et la communication des données se fait par télétransmission. Cependant cet équipement reste encore rare et un sondage de 2009 sur 1000 médecins généralistes dévoile que seulement 7% seraient prêts à recevoir les tensions mesurées par mail.
L'étude EVALINK-grossesse s'intéresse à l'automesure tensionnelle chez les femmes enceintes à risque d'hypertension gravidique, ce qui pourrait concerner jusqu'à 100 000 femmes en France. Le groupe suivi par « télésurveillance » s'est senti moins fatigué que le groupe suivant la procédure classique (monitoring ambulatoire, hospitalisation de jour...). Les diagnostics d'hypertension étaient aussi plus fiables: il y avait moins de faux positifs. Enfin, la réduction des coûts est impressionnante : on passe de 732€ par journée d'hospitalisation en service d'obstétrique, à environ 97€ en hospitalisation à domicile (les professionnels de santé se rendent chez la patiente si nécessaire).
Toujours concernant les grossesses la télémédecine a apporté une fluidification réelle des échanges de données en matière d’imagerie médicale. La téléexpertise dans le cadre des diagnostics prénataux s'est développée: elle permet aux femmes enceintes de limiter leurs déplacements et de se rendre à l'endroit le plus proche de leur domicile pour effectuer une échographie. Les données de téléimagerie sont ensuite transmises au centre hospitalier de référence où les médecins qui suivent la grossesse peuvent donner leur avis. Le réseau Maternet, issu du service de Gynécologie du CHU de Nîmes en collaboration avec les maternités départementales, est particulièrement au point. Il a ainsi amélioré les dépistages de malformations fœtales : les contrôles étant plus facilement réalisables et donc plus fréquents.
La télémédecine contribue donc à améliorer la santé de tous, en particulier géographiquement, car les zones de déserts médicaux peuvent s'équiper techniquement. De cette manière, si les médecins ne viennent pas aux patients, les patients se rapprochent d’eux par le biais de la technologie. Ces installations technologiques nécessitent certes un investissement de base en terme de matériel et de formation des professionnels de santé, mais sur le long terme elles pourraient prendre une grande part de la médecine de demain.
L'important est de maintenir une bonne qualité de soin et de ne pas négliger la relation patient-médecin : la télémédecine ne doit pas prendre la place de la médecine actuelle. En effet si l'automesure a su montrer son efficacité, de nombreux projets voudraient que les patients s'autotraitent en fonction des résultats qu'ils obtiennent: n'allons-nous pas trop vite ? La technologie avance à pas de géant : internet à haut débit, messagerie sécurisée... il faut laisser à la médecine le temps de s'adapter. Mais après tout, lire cet article c'est déjà avoir recours à la télé-santé !
L’eczéma atopique (dermatite atopique) est un problème émergent en matière de santé publique, elle est la dermatose la plus fréquente chez les enfants : 20 % des enfants de moins de 7 ans en sont concernés dans les pays industrialisés. Il s’agit d’une maladie multifactorielle liée à une altération de la barrière épidermique, qui assèche la peau et la rend très sensible à toutes sortes d’agressions, et en même temps à une tendance aux sensibilisations aux allergènes à IgE. Cette affection chronique qui survient par poussées est hautement corrélée au stress. À l’heure actuelle, le traitement recommandé est l’hydratation quotidienne de la peau et parfois l’usage quotidien de crèmes aux corticostéroïdes (dermocorticoïdes) comme l’hydrocortisone locale à 1%. Pendant les crises, les dermocorticoïdes sont appliqués sur les zones inflammatoires et prurigineuses de façon plus intense, afin de calmer rapidement l’inflammation et diminuer les lésions. Dans les formes plus graves, on peut également avoir recours à l’UV-thérapie (UVB, PUVA).
Depuis leur autorisation de mise sur le marché les dermocorticoïdes sont le pilier du traitement de la dermatite atopique, cependant, on considère depuis quelques années l’utilisation d’inhibiteurs de calcineurine, immunomodulateurs topiques comme alternative aux dermocorticoïdes. Ces derniers permettraient en effet d’éviter les effets indésirables des corticoïdes, tels que l’ « effet rebond » et l’accoutumance (tachyphylaxie), bien que ceux-ci soient plutôt rares lorsqu’ils sont appliqués à dose modérée. Contrairement aux dermocorticoïdes, ils ne provoquent pas d’atrophie de la peau et ne laissent pas non plus d’érythème sur le visage après utilisation à long terme par exemple.
Les inhibiteurs de calcineurine sont dits « immunomodulateurs topiques », car ils inhibent directement le système immunitaire : ils agissent en empêchant l’activation des lymphocytes T par la voie des calcineurines en inhibant la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires et en prévenant une cascade de signaux immunitaires et pro-inflammatoires. A l’heure actuelle, 2 préparations peuvent être administrées : le pimécrolimus (Elidel®, crème) et le tacrolimus (Protopic®, pommade). Leurs structures chimiques et mécanismes d’action sont similaires. Cependant, ils ne montrent pas la même efficacité : le pimécrolimus semble aussi efficace que les dermocorticoïdes peu puissants (hydrocortisone), mais moins que les dermocorticoïdes puissants, tandis que le tacrolimus semble aussi efficace que les dermocorticoïdes puissants (bétaméthasone, sous forme de valérate).
Ces traitements sont considérés comme « médicaments d’exception » et en France exclusivement prescrits en 2ème intention par les pédiatres et les dermatologues, en cas de réponse inadéquate au traitement aux corticostéroïdes, chez les enfants de plus de 2 ans et les adultes. Ils sont en effet utilisés avec précaution en regard de leurs effets indésirables éventuels. Mis à par leur photosensibilisation, les brûlures, rougeurs et éventuelles démangeaisons qu’ils provoquent dans un premier temps, ils peuvent avoir en théorie un effet cancérigène. Les nombreux essais cliniques avant sa mise sur le marché n’ont pas montré de risque plus élevé de développer un cancer de la peau, mais les autorités préfèrent rester prudentes quant à leur prescription.
Toutefois, en Allemagne, il existe déjà des indications de première ligne pour ces immunomodulateurs topiques, quant il s’agit de traiter au quotidien (et non en période de crise où les corticostéroïdes restent de 1er recours) les plaques d’eczéma sur le visage, le cou, et dans les plis, là où la peau est plus fine et où les dermocorticoïdes peuvent avoir plus d’effets indésirables. Il s’agit donc d’une classe de médicaments qui représente une première alternative aux dermocorticoïdes dans le cadre du traitement de la dermatite atopique. Il convient de la surveiller par un système de pharmacovigilance, mais elle se révèle pour l’instant très prometteuse !
Une étude très récemment menée à l’université de Yale (“Chemically Synthesized Molecules with the Targeting and Effector Functions of Antibodies “) et publiée dans le Journal of the American Chemical Society montre la potentialité d’une nouvelle classe de molécules synthétiques thérapeutiques se comportant comme des anticorps, capables d’amorcer une réponse ciblée et de la stimuler. Ces molécules sont appellées les SyAMs (synthetic antibody mimics), elles peuvent lier en même temps une cellule cancéreuse et une cellule immune capable de la détruire par phagocytose.
Les recherches se sont jusqu’ici portées en particuliers sur les cellules cancéreuses de la prostate. Celles-ci surexpriment à leur surface l’antigène PSMA (prostate-specific membran antigen), que vont détecter les SyAMs-Ps et s’y lier avec une très haute affinité. Ces SyAMs, vont, par un domaine effecteur, lier des cellules immunes grâce à leur récepteur à IgG. Ce récepteur FcγRI (Fc gamma réceptor I) se trouve à la surface des cellules responsables de l’initiation de la réponse pro-inflammatoire contre des cibles opsonisées par leur anticorps ; la liaison à FcγRI initie notamment la phagocytose ou la sécrétion de molécules cytotoxiques contre l’agent à éliminer, ce qui mène à la destruction des cellules cancéreuses ici.
La structure des SyAMs offre de nombreux avantages par rapport aux autres thérapies ciblées qui utilisent des anticorps monoclonaux : ils sont très stables thermiquement, leur petite taille de 7KDa (1/20ème de la taille moyenne d’un anticorps) leur permet une meilleure pénétration des tissus et réduit le risque de provoquer une réaction allergique. De plus, ils ont le potentiel d’être administrés oralement, ce qui est un point fort thérapeutique.
Le professeur David A. Spiegel précise ensuite que cette étude, qui a demandé un temps et des efforts considérables, lui ont permis d’apprendre que les molécules synthétiques d’une taille intermédiaire posséderaient peut-être les propriétés fonctionnelles (de ciblage et de stimulation) des anticorps les plus importantes. Il souligne également qu’il est en tout cas très impressionnant que des molécules de si petite taille puissent lier 2 éléments aussi grands que ces cellules, tout en déclenchant une réaction fonctionnelle spécifique qui résulte entièrement d’interréactions récepteur-spécifiques.
Ces SyAMs sont donc des molécules très prometteuses, non seulement dans le domaine cancérologique, mais aussi en infectiologie, où elles pourraient avoir des applications dans le traitement du VIH ou de différentes maladies bactériennes…
Publication: Patrick J. McEnaney, “Chemically Synthesized Molecules with the Targeting and Effector Functions of Antibodies,” J. Am. Chem. Soc., 2014; DOI: 10.1021/ja509513c
L'annonce d'une grossesse à son employeur est souvent une source d'angoisse, car elle signifie que la future mère va devoir s'absenter c'est pourquoi la nouvelle n'est pas toujours bien acceptée. Cependant il existe un cadre juridique régissant les autorisations d'absence de la femme enceinte pour se rendre aux examens médicaux obligatoires et pour obtenir un congé maternité.
Est-ce contre-indiqué de travailler pendant une grossesse? Dans un premier temps, non. La grossesse n'est pas une maladie et pendant le premier trimestre l'activité professionnelle peut être poursuivie malgrè quelques symptômes un peu dérangeants. Pendant les deux trimestres suivants, les contractions peuvent s’intensifier en cas d'effort, il est donc nécessaire d'être prudente. Par ailleurs, certains emplois nécessitent de plus grandes précautions et le médecin du travail Il existe des cas particuliers d'emplois exigeant de plus grandes précautions. Les femmes enceintes doivent éviter :
- L’exposition à des agents toxiques pour la reproduction, mutagènes ou à des solvants (comme le benzène utilisé par les laborantines et les employées de pressing entre autres)
- Le port de charges lourdes (à partir de 5kg), les efforts physiques répétés et les travaux avec des engins actionnés par de l'air comprimé (comme les marteaux-piqueurs)
- Toute nuisance sonore excessive pouvant détériorer l'audition du bébé
- Les positions accroupies ou penchées et la station debout prolongée
- Le travail à une température inférieure à 0°C, en condition hyperbare ou après 22h
- Les vibrations et les radiations ionisantes
- Les professions médicales ou en rapport avec la petite enfance sont soumises au risque biologique de contamination par de nombreux virus et bactéries. Des vaccinations peuvent alors être recommandées avant le début de la grossesse, en particulier contre la rubéole.
- La manipulation de médicaments notamment les chimiothérapies est déconseillée, car en cas d'absorption accidentelle (cutanée par exemple), la substance peut avoir des effets tératogènes sur le fœtus.
Le médecin du travail doit être plus attentif aux salariées enceintes : c'est à lui de demander les adaptations nécessaires au bon déroulement de la grossesse (horaires, aménagement de poste...). Les dispositions protectrices mises en place pour la femme enceinte figurent sur un certificat médical et sont valables un mois après le retour du congé postnatal. Par ailleurs, si aucun aménagement n'est possible, le contrat de travail peut être provisoirement suspendu avec des indemnités. Le congé maternité (pour une grossesse simple dans une famille n'ayant pas déjà plus de 2 enfants) commence 6 semaines avant l'accouchement (congé prénatal). Un assouplissement de la loi permet aussi aux femmes enceintes en forme d'entamer leur congé maternité seulement 3 semaines avant l'accouchement et d'additionner les 3 semaines non utilisées à leur congé postnatal, qui passe alors de 10 semaines normalement, à 13 semaines. Ce report doit se faire avec l'accord du médecin qui suit la grossesse. Si au contraire la grossesse est pathologique, le médecin peut prescrire un congé pathologique (d'une durée maximale de 2 semaines en une ou plusieurs fois), qui ne peut être additionné au congé postnatal. Lors du retour de la femme enceinte, une visite de reprise doit avoir lieu dans les 8 jours suivants et une fiche individuelle d'évaluation des risques professionnels est élaborée pour adapter si besoin le poste de travail.
En France les grossesses sont donc plutôt bien encadrées et la législation tente de protéger au mieux les femmes enceintes (ou en âge de procréer) contre les discriminations pour ce motif. Malgré cela un sondage de l'institut CSA en février 2009 montre qu'une femme active ou retraité
sur trois a le sentiment d'avoir été victime de discrimination au travail parce qu'elle est une femme et la moitié de celles qui ont vécu une grossesse pendant leur carrière estime que concilier les deux est une difficulté.
Deux entreprises multinationales américaines, Facebook et Apple, se déclarent prêtes à contourner le problème et ont déclaré vouloir financer la conservation des ovocytes des employées qui en expriment le désir à hauteur de 20 000$. Elles s'engagent donc à prendre en charge les frais liés à la procédure dans le cadre de la couverture médicale offerte aux salariés. Cet acte permettrait ainsi aux femmes de devenir mère plus tardivement si elles le souhaitent en utilisant les gamètes qu'elles avaient congelés étant plus jeunes. Ces firmes ont donc la garantie implicite que la femme fraîchement embauchée ne va pas délaisser son poste dans les mois qui suivent car elle est enceinte, mais pourra attendre un moment plus propice pour devenir mère. Sont aussi couvertes de nombreuses autres choses liées à l'infertilité : recherche de donneur de sperme, adoption... et des primes de naissance et des congés parentaux prolongés sont accordés aux salariés qui deviennent parents.
Facebook et Apple soutiennent donc qu'il ne s'agit pas d'essayer d'augmenter la « rentabilité » des employées mais plutôt de leur permettre de ne sacrifier ni leur vie de famille ni leur vie professionnelle. Cette annonce, effectuée sur la chaîne NBC News, est largement controversée, car le monde du travail prend parti dans un débat éthique médical. La ministre des Affaires sociales et de la Santé, Marisol Touraine déclare qu'en France, il ne serait pas possible de voir des entreprises prendre cette même décision de cette manière : « ce n'est pas un débat pour des Directeurs de Ressources Humaines ». Pour autant, si l'on veut que les femmes (enceintes) ne soient plus victime de discriminations dans leur travail et que leurs grossesses ne soient pas un obstacle à leur carrière, un débat interdisciplinaire doit être mené.
La conservation des gamètes humains est actuellement au cœur d'un large débat mondial. La congélation des spermatozoïdes reste néanmoins assez banalisée alors qu'en ce qui concerne les ovocytes, c'est une autre histoire... Ils nécessitent un protocole plus complexe pour être recueillis et leur survie après décongélation n'est pas toujours très élevée. Mais depuis peu, un nouveau procédé : la vitrification, a permis une large amélioration de leur conservation par rapport à la méthode par congélation lente. Le rythme de refroidissement est ainsi passé de 0,3°C à 20 000°C par minute, ce qui permet d'éviter la formation de cristaux intracellulaires et de garantir une meilleure survie des ovocytes (90% au lieu de 70% auparavant).
Mais qui peut bénéficier de la conservation d'ovocytes en France? Les femmes qui suivent des traitements (souvent chimiothérapiques) gonadotoxiques, qui subissent une intervention chirurgicale risquant d'altérer leur fertilité, qui souhaitent effectuer un don ovocytaire, qui ont moins de 35 ans mais une réserve ovarienne prématurément basse, problème, qui ont un risque élevé de syndrome d'hyperstimulation ovarienne. Pour l'instant les motifs sont donc restreints à un cadre purement médical. Cependant, de plus en plus, la médecine se met au service des évolutions sociétales et, concernant les femmes, l'élévation de l'âge au moment de la première grossesse est indéniable. Il était de 28,1 ans en 2010, soit 4 ans de plus qu'en 1967. Pour leur carrière professionnelle ou à l'occasion d'un remariage tardif (phénomène démographique en hausse), les femmes tendent à retarder leur désir d'enfant, mais l'horloge biologique joue en leur défaveur. Il est clairement démontré qu'après 35 ans la fertilité féminine décroît rapidement et le risque de faussecouche augmente (il est de 15-20% à 30 ans et de 40% à 40ans). On sait aussi que plus un couple est avancé dans l'âge plus il faudra de cycles menstruels non protégés pour aboutir à une grossesse, or les couples les plus âgés sont aussi souvent les plus pressés... Une femme cherchant à avoir un enfant vers 30 ans a 75% de chance d'y parvenir en 12 mois mais plus que 44% si elle commence à 40 ans, les risques de ne pas y parvenir du tout sont de 8% et 36% respectivement.
Doit-on alors élargir les conditions d'accès à la conservation des ovocytes à toutes les Françaises qui le souhaitent pour des raisons non médicales de « convenance » ? Le collège national des gynécologues et obstétriciens français est favorable à l'autoconservation ovocytaire sociétale au nom de la loi bioéthique de 2011 qui l'autorise, de l'égalité hommefemme (car les hommes ont déjà accès à une autoconservation de convenance) mais aussi, car elle est avec le don ovocytaire, la seule méthode de traitement de l'infertilité réellement efficace après 40 ans. Actuellement la loi française autorise l'autoconservation des ovocytes uniquement aux femmes qui acceptent de faire don d'une partie de ceuxci à d'autres femmes stériles. Le but est de remédier à la pénurie de dons de gamètes féminins mais cela ne s'apparenterait-il pas à du « chantage » ?
Certaines Françaises ont déjà fait la démarche de conserver leurs ovocytes à l'étranger. Pour une durée de deux ans à la clinique Eugin de Barcelone par exemple les frais s'approchent des 2000€ (sans compter les traitements préalables). Se pose alors une autre question : comment et par qui serait financé tout le processus aboutissant à la conservation des ovocytes puis leur implantation ? Il ne s'agit pas vraiment d'une « maladie » donc pourquoi l'Assurance Maladie devrait-elle y contribuer ? Devrait-on faire payer les femmes puisque c'est un choix personnel ? Les employeurs pourraient aussi participer car les femmes maîtrisent ainsi mieux leurs grossesses et privilégient donc leur travail…
La discussion reste ouverte sur ce sujet difficile, qui met en confrontation l'égalité homme/femme et les conséquences éthiques de la conservation des gamètes. Il ne faut pas oublier que si l'ovocyte congelé ne « vieillit » plus, la femme qui l'avait conçu prend tout de même de l'âge. La conservation des gamètes encouragerait-elle les grossesses tardives, plus à risque? Dans tous les cas, cette décision doit être encadrée et suivie par des professionnels de santé : gynécologues mais aussi psychologues.
Les internes, ces médecins au statut d’étudiant dérogatoire qui n’ont pas encore le titre de « docteurs », mais qui passent tout de même en moyenne 60h par semaine à l’hôpital (jusqu’à 90h pour les internes en chirurgie), attachés au soin des patients, menant en plus de front gardes et formation théorique. Ce sont ces jeunes personnes travaillant “d’arrache-pied” au quotidien, dévoués au service de l’humain, alors pourquoi cette période de grève ?
Il y a un peu plus d’un mois a été déposé un préavis de grève de 24h par le syndicat majoritaire des médecins généralistes et spécialistes : l’ISNI (InterSyndicat National des Internes). Ce dernier a abouti à une grève nationale des internes le 17 novembre dernier. Ce mouvement de protestation avait débuté cet été avec une pétition signée par plus de 5000 internes (sur les 19000 environ), et cette journée du 17 novembre était surtout « symbolique », « ayant pour vocation d'acter le début de la mobilisation des internes avec des actions très variables d'une ville à l’autre » nous déclare Mélanie Marquet, porte parole de l’INSI , tandis qu’elle ajoute : « Les internes réfléchissent désormais à une grande manifestation nationale ».
Tout a débuté en mars, lors d’un avis de la Commission Européenne relevant le « non-respect par la France de plusieurs droits fondamentaux dans l'organisation du temps de travail des internes ». Ces derniers devraient en effet bénéficier d’une limitation de leur temps de travail à 48h par semaine.
Jusqu’alors, le temps de travail des internes à l’hôpital était officiellement divisé en 11 demi-journée :
9 pour des activités pratiques au sein de l'hôpital
2 pour des formations théoriques.
Afin de répondre à cet avis de la Commission Européenne, Marisol Touraine, actuelle Ministre des Affaires Sociales et de la Santé, a proposé de supprimer une demi-journée de travail au sein de l’hôpital. Les internes ne souhaitent néanmoins pas sa suppression définitive, craignant de voir diminuer la qualité de leur formation. Ils revendiquent cependant une semaine de 10 demi-journées qui s’étende du lundi au vendredi, et souhaitent que le samedi matin soit placée une demi-journée de « travail universitaire », pour que les gardes du week-end soient mieux rémunérées.
Un interne en gastro-entérologie et président de l’Association des internes des hôpitaux de Dijon (AIHD) souligne que pour eux, passionnés, il ne s’agit « pas de travailler moins » mais de pouvoir « améliorer la répartition du temps de travail ».
De plus, les internes réclament que soit respecté leur « repos de sécurité », soit une pause d’une durée de 11 heures après une garde. Cela serait certes dans leur intérêt, mais aussi et surtout dans celui de leurs patients, car, d’après le journal Le Monde, 22% des internes déclarent un non-respect de ce repos de sécurité (et jusqu’à 71% en chirurgie !). Ce qui provoque une fatigue et de l’inattention car « 15 % des internes déclarent avoir commis des erreurs médicales de prescription, de diagnostic ou d'acte opératoire en lendemain de garde » et que « plus de 39 % estiment qu'ils en ont probablement réalisé sans l'affirmer avec certitude » selon l’étude de l’intersyndicale.
Toutefois, l’ISNAR-IMG (InterSyndicale Nationale Autonome Représentative des Internes en Médecine Générale) se positionne en faveur des propositions du Gouvernement, en attendant « impatiemment » la mise en œuvre d’une future réforme.
Et vous, qu’en pensez-vous? Ce mécontentement vous semble-t-il justifié ?
Les opérations fœtales in utero, dans le ventre de la mère, sont en développement depuis la seconde moitié du XXè siècle grâce à l’invention puis l’utilisation médicale de l’échographie.
La première réalisée fut une transfusion sanguine dans le syndrome transfuseur/transfusé qui survient chez des jumeaux monozygotes (« vrais jumeaux »), qui partagent un réseau vasculaire et souffrent alors d’un déséquilibre sanguin. Cette technique de transfusion in utero s’est depuis largement développée et a évolué vers une technique peu invasive (coelioscopie), comportant donc peu de risques et de meilleurs bénéfices pour les patients.
Il va sans dire que les procédures médicales, et surtout chirurgicales, sur des fœtus soulèvent des questions éthiques et doivent être strictement encadrées au niveau réglementaire. C’est pourquoi l’International fœtal medicine and surgery society (IFMSS – société internationale de médecine et chirurgie fœtale) a établi 4 critères à respecter pour l’autorisation d’une opération in utero :
- la maladie est létale si elle est non soignée, ou peut entraîner un handicap irréversible.
- L’histoire de l’affection doit être connue.
- Le meilleur traitement post-natal doit être incapable d’améliorer le pronostic.
-Tout traitement doit être évalué et validé, comparé à un placebo et au traitement post-natal existant.
Aujourd’hui, les espoirs se concentrent sur l’opération prénatale du spina bifida, qui remplit ces critères et a obtenu les autorisations de recherches. Les américains pratiquent cette opération dans un cadre de recherche depuis 2003 par le « Management of Myelomeningocele Study » (MOMS – Etude de management du myéloméningocèle), avec des résultats très positifs.
Mais en fait, spina bifida ?
Petit rappel sur cette malformation, appelée dans certains cas myéloméningocèle : elle est la malformation la plus grave et courante du système nerveux central (SNC) et concerne 1 grossesse sur 1000 ! Lors du développement embryonnaire, le tube neural (à l’origine de la moelle épinière et du système nerveux tout entier) a un défaut de fermeture dans le bas du dos. La colonne vertébrale qui entoure ce défect ne peut se souder, et la moelle épinière alors sans sa protection ni celle de la peau à ce niveau va subir de nombreux microtraumatismes jusqu’à sa naissance ; une fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR) est aussi à craindre, menant à un affaissement du cerveau postérieur du fœtus (syndrome d’Anrnold Chiari), une ventriculomégalie et ainsi une hyperpression du LCR dans le cerveau : une hydrocéphalie.
Ces troubles du SNC vont provoquer des problèmes dans l’acquisition motrice de l’enfant et le contrôle de ses sphincters, et d’autres déficits neurologiques. Le spina bifida a jusqu’ici toujours été traité, c’est-à-dire refermé par sutures, en post-natal en France ; le bébé à sa naissance avait donc déjà pu subir de multiples microtraumatismes avant sa naissance, donnant lieu aux symptômes ci-dessus. A une exception près : il y a un peu plus de 3 mois, un fœtus de 5 mois a pu bénéficier de cette opération à l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris (AP-HP). Le 09 novembre dernier est née une petite fille, mise au monde par césarienne au terme de 8 mois de grossesse. Cette nouvelle a été annoncée 10 jours après, ainsi que le bon état de santé de la mère et l’enfant.
De plus, l’équipe de L’AP-HP a déclaré que : « Dans les dix jours suivant l'opération, les anomalies cérébrales dues à la malformation se sont totalement corrigées. C'est énorme d'avoir pu protéger le cerveau de cette petite fille pour permettre ses apprentissages futurs ».
Un grand pas a donc été franchi !
Toutefois, les risques pour la mère par cette opération ne sont pas à négliger, du fait qu’elle doit subir deux hystérotomies (opérations sur l’utérus) en 3 mois d’intervalle seulement. Cela accroît fortement le risque de mauvaise cicatrisation utérine et de grossesse ultérieure compliquée. Les équipes médicales et de recherches sont alors penchées sur des moyens moins invasifs de mener à bien cette suture in utero.
A quand le traitement fœtal endoscopique pour le spina bifida ?