Mme V. 36 ans sans antécédents personnels et familiaux notables, mère de deux enfants âgés de 5 et 7 ans en bonne santé, est hospitalisée chez nous en urgence après imposition du SAU pour un déficit moteur total et brutal du membre inférieur droit associé à une legére paralysie faciale périphérique droite.
En reprenant son interrogatoire nous ne retrouvons qu’une asthénie inhabituelle évoluant depuis une dizaine de jours ainsi que des myalgies diffuses. La patiente n’a pas présenté de syndrome infectieux, n’a pas eu de notion de contage, de voyage récent en zone tropical, pas de piqure de tiques, elle n’a jamais présenté ce genre de trouble, ni de baisse d’acuité brutale transitoire. Pas de notion d’anorexie, ni d’amaigrissement.
Elle ne prend pas de médicament, a une contraception par sterilet depuis 3ans, elle ne fume pas et boit de l’alcool occasionnellement.
À son arrivée la tension et la fréquence cardiaque sont normales. On retrouve un fébricule à 37,8°. L’examen clinique neurologique est complétement normal, en dehors de son déficit moteur total du membre inférieur droit et de sa paralysie faciale gauche coté à 4/5. La patiente est consciente orientée. L’examen cardio-pulmonaire et abdominal est normal ainsi que la palpation des pouls péripheriques. Les masses musculaires sont dans leur ensemble sensibles à la palpation.
Nous lancons dans un premier temps un bilan classique : NFS, plaquettes, CRP, VS, bilan hépato-cellulaire: GGT, PAL, transaminase, un bilan rénal: uree crétininémie, DFG, Proteinurie des 24h, ECBU, une glycémie à jeûn, ionogramme sanguin, une sérologie lyme et programons en urgence un TDM cerebral et rachidien.
Les jours suivants l’intégralité du bilan revient normal et la clinique de Mme V se modifie puisque la paralysie faciale disparait, apparition de manifestations sensitives au niveau du membre inferieur de type paresthesie et allodynie ainsi que l'apparition d’un deficit moteur du membre supérieur droit coté à 3/5 et de douleurs abdominales diffuses sans défense.
Nous menons des investigations complémentaires et prescrivons:
Serologie HIV, VHB, VHC, TPHA-VDRL
Ponction lombaire, radiographie thoracique, ECA,
EPP, calcèmie, APL
LDH, myoglobine
ACAN, anti-ADN natif, ANti-Sm, Anti-SSA/SSB, anti-centromères, anti-scl70
FR, Anti-CCP
c et p-ANCA
C3 C4 CH50
BGSA
Electroneuromyogramme
TDM TAP
L’ensemble du bilan revient négatif et normal. L’électroneuromyogramme était ininterprétable nous allons le reprogrammer.
Que pensez-vous de ce cas ? Avez vous des idées quant à la pathologie de la patiente? quelles investigations suplémentaires pourrions-nous faire?
Bonjour,
je suis médecin généraliste et je rencontre de plus en plus de réticences envers la vaccination chez mes patients depuis quelques temps. Or je souhaiterais promouvoir la vaccination contre la méningite à méningocoque de type B. Mais ce vaccin (le Bexsero) n'appartient pas encore au calendrier vaccinal. Que pensez-vous de sa balance bénéfice/risque?
Merci pour vos conseils,
Cordialement
Voilà qui devrait faire changer les pratiques des anesthésistes : au quotidien il n'est pas rare que les patients reçoivent un petit « calmant », sur leur demande, avant une opération. Une étude menée dans 5 hôpitaux universitaires français montre pourtant que les effets sont plus négatifs que bénéfiques. 1062 patients adultes de moins de 70 ans devant subir des chirurgies sous anesthésie générale ont été divisés en 3 groupes égaux recevant soit 2,5mg de lorazepam, soit un placebo, soit aucune prémédication.
Le score EVAN-G (évaluation du vécu de l'anesthésie générale) estimant 6 dimensions de la satisfaction du patient (confort, attention, information, prise en charge de la douleur, délais d’attente, intimité) vaut 100 au maximum et a été analysé dans cette étude. Aucune différence significative n'a été mise en évidence chez ces 3 groupes qui ont un score d'environ 72. De même dans les sous-groupes sujets à une anxiété plus importante, aucune amélioration significative du score n'a été rapportée. En revanche le temps entre la fin de l'anesthésie et l'extubation était de 17 minutes pour ceux qui ont reçu du lorazepam, 13 minutes pour le groupe recevant le placebo et 12 minutes sans la prémédication. Le taux de patients ayant retrouvé leurs fonctions cognitives après 40 minutes était respectivement de 57%, 71% et 64%.
Certes le lorazépam réduit l'anxiété du patient avant l'opération, mais sa prise ne modifie pas sa satisfaction après l'opération. Les auteurs concluent donc que l'usage en routine du lorazépam en prémédication sédative ne présente pas assez de bénéfices et rallonge même de 5 minutes le temps nécessaire avant de pouvoir extuber. Par contre, une meilleure prise en charge psychologique, en prenant le temps d'expliquer l'intervention est une méthode efficace pour réduire l'anxiété sans effets indésirables médicamenteux. D'autant plus que les recommandations nationales actuelles visent à réduire la prescription et la consommation des benzodiazépines. Or sur les sites internet de nombreux hôpitaux expliquant le principe de l'anesthésie générale à leurs patients, on peut encore lire « Après administration d'un calmant (prémédication) et mise en place des perfusions [...] » comme si cette prémédication était obligatoire dans la procédure.
Il faudrait donc idéalement inciter les patients à ne pas demander cette prémédication en remédiant à leur stress par des méthodes plus « douces ». L'ANSM rappelle en effet que la prescription des benzodiazépines à visée anxiolytique et hypnotique ne doit être envisagée qu’après échec des approches non médicamenteuses.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2174028
Nous serons sur place et à cette occasion, nous réaliserons trois entretiens filmés avec différents représentants des médecins généralistes français.
Le Dr. Marty de l'UFML, le Dr. Duquesnel de l'UNOF-CSMF et le Dr. Leicher de MG-FRANCE répondront à nos questions! Nous souhaitons vous donner la parole, car c'est de votre pratique qu'il s'agit, c'est pourquoi nous vous invitons à poster vos questions en commentaire.
Nous sélectionneront une question par médecin et la lui poseront pour vous. Les interviews filmées seront ensuite postées ici même et mises à votre disposition.
Le Président de l’Ordre des Médecins du Nord et de la section santé publique et démographie médicale du CNOM revient sur les déserts médicaux, les réformes ministérielles et sa pratique de la médecine générale libérale.
Le Conseil National de l’Ordre des médecins ne s’est pas vraiment exprimé sur le Pacte Territoire Santé du ministère de la santé. Aviez-vous été consulté et/ou mis à contribution ?
Le Conseil National a été contacté. Pas nous directement au sein de la section mais ils ont contacté le Conseil National oui.
Est-ce que vous pensez avoir été entendu ?
Pas spécialement non.
Que pensez-vous des mesures mises en œuvre ? Vous ont-elles convaincu ?
Je me suis intéressé à un domaine qui m’intéresse de près, à savoir les maisons de santé pluridisciplinaire, j’ai eu confirmation d’une part avec l’enquête de l’atlas que nous avons réalisé cette année et avec l’installation des jeunes médecins sur l’année d’autre part, que très peu s’installent en maisons pluridisciplinaires. Ceci est un peu paradoxal : un tiers des jeunes médecins s’installe en individuel, un tiers en monodisciplinaire et un tiers sont des collaborateurs libéraux. Il s’agit ici du libéral et l’installation pluridisciplinaire reste marginale. Donc ce plan que l’on voulait prioritaire ne l’est pas vraiment dans les faits.
Craignez-vous que certaines mesures mises en place par le gouvernement comme les maisons de santé pluridisciplinaire, puisse dénaturer la pratique de la médecine libérale ?
La première règle des regroupements de professionnels de santé, qu’il s’agisse d’organisations pluri- ou monodisciplinaires, c’est la concertation : cela doit se faire avec les professionnels et il ne faut pas leurs proposer après coup. J’ai trop vu en France des projets faits par des municipalités, des conseils généraux où des coquilles vides ont été crées et ensuite on a essayé de les remplir. Je crois que ce n’est pas la bonne façon de faire. La pratique, c’est d’abord de rassembler les professionnels de santé dans les zones qui sont en tension et de voir avec eux quelles sont les meilleures solutions. Un regroupement dans une maison pluridisciplinaire ne va pas obligatoirement régler le problème du manque de médecins en particulier généralistes dans les zones sous-dotées. Il faut avant tout avoir un dialogue avec les professionnels pour voir avec eux quelle est la meilleure solution. Le pluridisciplinaire c’est surtout quelques généralistes avec une gynéco, un kiné et des infirmiers mais dès qu’il s’agit de rapprocher des cardiologues et des ophtalmologues qui ont des plateaux techniques assez compliqués, c’est beaucoup moins évident.
Pensez-vous que ce dialogue a été mis en place ?
Je n’ai pas l’impression, non. Je pense que l’on nous assène des mesures sans que l’on ait l’impression que la base ait été consultée et on se demande si c’est quelque chose qui est originaire du terrain. C’est ça qui me navre un peu. Moi qui suis en activité, je vois un peu comment les choses fonctionnent. C’est bien beau de parler de priorité mais il faut aussi voir ce que la base peut faire et ce qu’elle a envie de faire.
Vous êtes Président de l’Ordre des Médecins du Nord et de la section santé publique et démographie médicale du CNOM, comment expliqueriez-vous les fortes disparités constatées au sein d’une même région, notamment dans le Nord Pas de Calais?
Ça c’est simple, tout le monde peut le comprendre. J’inscris en ce moment beaucoup de jeunes médecins et comme les généralistes sont un peu le parent pauvre dans les années qui viennent et qu’ils sont en baisse régulière jusqu’au moins 2018, je leurs demande ce que fait le conjoint dans la vie. La semaine dernière par exemple j’en ai eu une qui me disait que son conjoint travaille sur Lille, elle veut s’installer en libéral et il est évident qu’elle va essayer de trouver un poste dans la région lilloise.
Donc la première cause c’est le travail, s’il y a des endroits sans emploi pour la compagne ou le compagnon et bien il sera difficile qu’un médecin vienne s’installer. La deuxième chose après l’emploi ce sont les possibilités du secteur qui importent, c’est à dire, le réseau routier, les écoles, tout ce qui est réseau culturel attire les gens. Un jeune qui peut s’installer où il veut, va plutôt s’installer dans des zones plus attractives que d’autres. C’est humain. Si je prends l’exemple du Nord, qui est un département très long, il est sûr que l’on aura plus de mal à attirer les médecins au Sud du département, à une heure et demi de voiture de Lille, que sur l’agglomération. Cela est valable pour toute la France, le travail de la compagne ou du compagnon est la première de leurs préoccupations et la deuxième c’est l’infrastructure locale. C’est ce que je dis toujours, s’il n’y a plus de pharmacie, plus de kiné, plus de boulanger je ne vois pas pourquoi il y aurait un médecin. C’est sûr que les zones désertifiées n’attirent pas et cela pose problème parce qu’en plus de la baisse des médecins, il y a des zones qui sont en augmentation de population générale, comme en Dordogne: c’est une zone où la population augmente et malheureusement il y a une baisse des médecins et là c’est encore plus grave.
Pensez-vous que l’augmentation des délais d’attente pour obtenir un RDV soit une conséquence de la désertification médicale ou simplement le synonyme d’une activité de plus en plus importante à l’échelle locale ?
Les deux mon général. La baisse du nombre des médecins s’accompagne clairement d’une augmentation du délai d’attente, c’est le principe de l’offre et de la demande. Il y a moins de médecins donc plus de délai et une augmentation de l’activité qui est importante. De plus, il faut savoir que pour les jeunes médecins, c’est la qualité de vie plutôt que la quantité d’actes réalisés qui prime. Alors que les générations précédentes voyaient leur activité, les nouvelles générations ne courent pas après des revenus importants; généralement dans le couple, les deux travaillent et ce qu’ils veulent avant tout c’est une qualité de vie. Les délais d’attente peuvent également être liés au fait que les jeunes médecins ne cherchent pas à avoir une clientèle énorme. Ce qu’ils cherchent c’est essayer de pas finir trop tard, donc forcément les délais vont rallonger.
Pensez-vous que la solution se trouve dans des démarches nationales ou êtes-vous plutôt d’avis que c’est au niveau local qu’il faut chercher des solutions au problème de la désertification?
Au niveau local. Le niveau national peut donner des pistes et des idées. Je le vois bien au niveau de ma région et du système de la permanence des soins ambulatoires où il y a des solutions un peu différentes selon le secteur. Les solutions sont variées selon les régions et il n’existe pas de solution uniforme.
On ne peut pas dire que les groupes pluridisciplinaires vont sauver la médecine en France. Cela sera peut-être le cas dans certains secteurs mais pas partout. Il faut donc surtout privilégier le niveau local, le dialogue avec les professionnels de santé et les médecins en particulier avant d’envisager de les placer dans des maisons pluridisciplinaires. J’ai un exemple dans mon département, à Anor, dans l’Avesnois. Les politiques, les professionnels de santé se sont réunis pour discuter des moyens à mettre en œuvre pour trouver des solutions. Là c’est constructif et positif. Par contre si on propose un truc tout fait ce n’est à mon avis pas la bonne solution.
Si vous pouviez changer quelque chose au système médical français, ce serait quoi ?
On entend toujours parlé des médecins et de leurs défauts et on l’impression qu’on ne veut rien dire à la population et surtout pas lui faire peur. Mais je pense qu’il faut la responsabiliser au maximum. Elle a déjà compris au niveau de la permanence de soin qu’elle n’avait plus un médecin qui venait chez elle quand elle le voulait et qu’elle peut se déplacer dans les urgences, les services des maisons médicales de garde ou pendant les consultations. Selon moi, les gens ne sont pas stupides et sont aptes à comprendre qu’il y a actuellement moins de médecins, qu’il faut faire avec et trouver d’autres formes d’organisation. On l’a bien vu au nouveau des visites; moi qui suis généraliste je peux vous dire que maintenant les gens se déplacent, ils viennent aux consultations et je ne suis plus appelé pour un oui ou pour un non. Je pense que la population est apte à comprendre les difficultés et à être responsabilisée pour gérer le problème tous ensemble. C’est nécessaire pour gérer le déficit. Je parle ici de déficit et non de pénurie car il n’y a pas vraiment pénurie des médecins. Ils sont surtout mal répartis et dans les zones où il y a pénurie ou manque il faut d’autant plus trouver des solutions et ce avec les patients.
Cette idée de responsabilisation n’est pas sans rappeler le discours de Madame Touraine de jeudi dernier et sa volonté de généraliser le tiers-payant. Pensez-vous que la généralisation du tiers-payant puisse favoriser la responsabilisation des patients ?
Dans ce cas-là on ne peut pas parler de responsabilisation des patients, au contraire on les déresponsabilise. Si vous ne payez plus rien vous n’avez pas la notion de la valeur des choses et de toutes façons comme c’est gratuit vous pouvez en user et en a abuser autant que vous voulez. Moi je suis très attaché au paiement à l’acte et cela n’a rien à voir avec l’Ordre mais je pense qu’il est important de responsabiliser les gens quant à la valeur des choses. Je pense pas que les patients ne vont pas chez le médecin car ils n’ont pas les moyens, à mon avis cela est faux. Quand un médecin libéral voit un patient qui est en difficulté, il ne va pas le faire payer. Et puis il y a les consultations à l’hôpital, les AME, il existe beaucoup de solutions pour ceux qui n’ont pas les moyens. Donc moi ce que je crains, c’est que si on fait l’acte sans paiement et bien il va y avoir une dérive et puis le déficit de la sécurité sociale ne va pas s’arranger, c’est clair!
Les déserts médicaux sont depuis quelques temps au cœur de nombreux débats sur la médecine. Médecins, syndicats, population et politique s’accordent à dire que le manque de médecins est un problème, qui se manifeste notamment avec des temps d’attente de plus en plus long ou le nécessaire déplacement dans la ville voisine.
Après avoir contacté différents acteurs de la santé en France et leur avoir parler des déserts médicaux, nous avons contacté Monsieur Mancel, secrétaire national à la santé, petite enfance, protection sociale et autonomie du Parti Socialiste. La participation d’un membre du parti majoritaire nous a semblé nécessaire afin de mieux comprendre la politique de santé actuellement mise en place.
“Q1. Docteur RUA, Président du SML, faisait lors de notre entretien, allusion à la DATAR et à l’actuelle impossibilité de prévoir les évolutions territoriales. Pensez-vous que la question de la désertification est à intégrer à la problématique plus globale de l’aménagement du territoire ? La réponse est-elle selon vous plutôt locale ou nationale ?
L’aménagement du territoire est une mission complexe, dont les tenants ne se limitent pas à des infrastructures ou des aménagements de voirie mais impliquent un grand nombre de sujets fondamentaux pour la structuration des territoires. Les équipements publics, l’animation locale, l’accès aux soins ou encore l’accès aux transports sont autant de paramètres nécessaires au bon fonctionnement d’un bassin de vie. Tous nos concitoyens, égaux en droits et en devoirs aux yeux de la République doivent pouvoir bénéficier des mêmes types d’équipements. L’accès aux soins est un pilier de vie citoyenne et passe par deux biais : l’accessibilité financière et l’accessibilité territoriale.
La généralisation du tiers-payant entend répondre aux difficultés financières d’accès aux soins des habitants de nos régions. Ne plus avoir à avancer le prix d’une consultation paraît désuet à certains, pourtant, sur le terrain, c’est une mesure qui va changer la vie d’un grand nombre de personnes, durement éprouvées par la conjoncture économique. Cette mesure ne doit pour autant pas être envisagée seule ; elle s’inscrit dans une réflexion plus globale portant sur les dépassements d’honoraires et l’accès effectif aux droits, puisqu’aujourd’hui encore, ignorant leur éligibilité à un certain nombre de prestations sociales comme la CMU ou l’ACS, un grand nombre de personnes y renoncent.
La désertification de nos territoires en professionnels de santé est un frein majeur à l’accès aux soins. La réponse à cette problématique doit être initiée, comme toute politique publique à l’échelle nationale, puis déclinée, au gré des besoins et au plus près des bassins de population, à l’échelon local. C’est de cette manière que nous pourrons répondre de façon spécifique et adaptée à la diversité de nos territoires.
Q2. Les mesures incitatives ont été privilégiées par la ministre, se démarquant ainsi du rapport du Sénat dont le rapporteur est le sénateur centriste Hervé Maurey. Ce dernier prônait la mise en place de mesures coercitives. Le choix de la Ministre est-il selon vous pertinent ?
De plus en plus de professions acceptent d’inclure dans leurs conventions nationales des clauses démographiques permettant d’assurer leur présence effective sur l’ensemble du pays. Les pharmaciens avaient été les premiers à, dès 1968, signer une convention proposant une clause démographique à l’installation de leurs officines. Les médecins sont toujours récalcitrants à cette idée, qu’ils voient comme une entrave à leur exercice libéral. Or, les professionnels de santé ont un exercice libéral particulier, dans la mesure où ils sont solvabilisés par la solidarité nationale, contrairement aux avocats ou aux architectes. Ces derniers, sont des « vrais » libéraux dans le sens où leur activité est dépendante des besoins de leurs clients et +de leurs moyens. A l’inverse, les médecins ont affaire à des patients et non des clients, remboursés par la sécurité sociale et les organismes complémentaires et dont l’accès aux soins, quel que soit leur lieu d’habitation est un droit fondamental.
Le débat sur la pertinence de la coercition versus l’incitation est ancien. Le choix a été fait par la Ministre de rester sur des mesures incitatives, qui, malheureusement, n’ont, jusqu’à présent pas donné de preuves de leur efficience, notamment dans les départements les plus éprouvés. Les centristes avaient défendu en début de mandature une proposition de loi visant à mettre en œuvre une forme de coercition à l’installation des médecins et les députés socialistes avaient voté un « non de soutien », soulignant ainsi leur volonté de voir la situation évoluer et les représentants des médecins faire preuve de responsabilité en la matière. Si les propositions actuelles échouent, nous devrons collectivement en tirer les conclusions qui s’imposent et aller, en accord avec les organisations syndicales, vers des solutions plus adaptées aux besoins de la population.
Q3. Les représentants des différents syndicats de médecins craignent une étatisation de la médecine. Pouvez-vous comprendre cette crainte ?
Il n’y a pas d’étatisation de la médecine. Cette profession, profondément humaine et tournée vers l’autre est un pilier de l’Etat de droit. D’ailleurs, la protection de la santé de nos concitoyens est garantie par notre Constitution et la sécurité sociale a été mise en œuvre dans un grand mouvement de progrès social pour assurer la jouissance de ce droit. Ce dernier est donc sous la houlette, et ce, depuis toujours, de l’Etat. Pour autant, il n’y a pas d’étatisation. Nous ne sommes pas, en France, dans un système beveridgien. Les représentants des syndicats de médecins agitent cette crainte afin de protéger notre modèle, qui ne sera pas impacté dans ce sens. Il n’y a donc pas de crainte à avoir.
Q4. Le rapport de l’OCDE intitulé « Panorama de la santé 2013 » fait le point sur la santé dans le monde. Le graphique précédent illustre l’évolution inégale du nombre de médecins dans différents pays. Comparée au Portugal, Grèce et Royaume-Uni, l’évolution du nombre de médecins en France entre 2000 et 2010 est faible. En cause une densité faible de nouveaux étudiants en médecine pour 100 000 habitants et une population de médecins vieillissante. Comment expliqueriez-vous cela ? Un assouplissement du numerus clausus est-il selon vous une solution envisageable à l’augmentation du nombre de médecins ?
En France, il n’y a jamais eu autant de médecins en exercice qu’actuellement. Le principal problème n’est donc pas le nombre de médecins ou une éventuelle variation du numerus clausus ; bien que la question se pose régulièrement afin de tenir compte de l’évolution de la population et de ses besoins ; mais plutôt, la répartition géographique des médecins.
Il y a toutefois un paramètre important à prendre en compte, c’est celui des aspirations des jeunes médecins. Les modes d’exercice évoluent, le temps de travail effectif tend à se réduire et la relation au patient évolue également. C’est une bonne chose. Les jeunes générations aspirent à un exercice regroupé, pluridisciplinaire, sans contraintes administratives et tourné vers le patient. Ce sont ces paramètres là que nous devons prendre en compte pour permettre à nos médecins d’exercer de cette façon. D’autant que nous sommes convaincus de sa portée positive pour notre système de soins.
Q5. Si vous pouviez changer quelque chose au système de santé français, ce serait quoi ?
Sa philosophie.
Notre système de santé a trop longtemps abordé la maladie via le prisme curatif et non préventif. Il est temps de faire évoluer notre modèle pour, non pas endiguer ou empêcher l’apparition de la maladie, mais plutôt maintenir les individus le plus longtemps possible en bonne santé. C’est une différence d’approche qui doit faire de l’éducation à la santé le pilier de notre politique de santé publique.”
L’intervention de monsieur Mancel met en évidence que les positions au sein du PS sont plus nuancées que l’on ne pourrait le penser. Et la position du secrétaire national à la santé, petite enfance, protection sociale et autonomie du Parti Socialiste par rapport à la prévention n’est pas sans rappeler celles des présidents syndicaux Docteur Duquesnel et Docteur Rua. Mais la loi de santé de Marisol Touraine ne semble pas totalement répondre à leurs attentes dans ce domaine. Cette dernière limitant la prévention à la vaccination et risques liés à l’alcool et au tabac.s déserts médicaux sont depuis quelques temps au cœur de nombreux débats sur la médecine. Médecins, syndicats, population et politique s’accordent à dire que le manque de médecins est un problème, qui se manifeste notamment avec des temps d’attente de plus en plus long ou le nécessaire déplacement dans la ville voisine.
Mancel déserts médicauxAprès avoir contacté différents acteurs de la santé en France et leur avoir parler des déserts médicaux, nous avons contacté Monsieur Mancel, secrétaire national à la santé, petite enfance, protection sociale et autonomie du Parti Socialiste. La participation d’un membre du parti majoritaire nous a semblé nécessaire afin de mieux comprendre la politique de santé actuellement mise en place.
“Q1. Docteur RUA, Président du SML, faisait lors de notre entretien, allusion à la DATAR et à l’actuelle impossibilité de prévoir les évolutions territoriales. Pensez-vous que la question de la désertification est à intégrer à la problématique plus globale de l’aménagement du territoire ? La réponse est-elle selon vous plutôt locale ou nationale ?
L’aménagement du territoire est une mission complexe, dont les tenants ne se limitent pas à des infrastructures ou des aménagements de voirie mais impliquent un grand nombre de sujets fondamentaux pour la structuration des territoires. Les équipements publics, l’animation locale, l’accès aux soins ou encore l’accès aux transports sont autant de paramètres nécessaires au bon fonctionnement d’un bassin de vie. Tous nos concitoyens, égaux en droits et en devoirs aux yeux de la République doivent pouvoir bénéficier des mêmes types d’équipements. L’accès aux soins est un pilier de vie citoyenne et passe par deux biais : l’accessibilité financière et l’accessibilité territoriale.
La généralisation du tiers-payant entend répondre aux difficultés financières d’accès aux soins des habitants de nos régions. Ne plus avoir à avancer le prix d’une consultation paraît désuet à certains, pourtant, sur le terrain, c’est une mesure qui va changer la vie d’un grand nombre de personnes, durement éprouvées par la conjoncture économique. Cette mesure ne doit pour autant pas être envisagée seule ; elle s’inscrit dans une réflexion plus globale portant sur les dépassements d’honoraires et l’accès effectif aux droits, puisqu’aujourd’hui encore, ignorant leur éligibilité à un certain nombre de prestations sociales comme la CMU ou l’ACS, un grand nombre de personnes y renoncent.
La désertification de nos territoires en professionnels de santé est un frein majeur à l’accès aux soins. La réponse à cette problématique doit être initiée, comme toute politique publique à l’échelle nationale, puis déclinée, au gré des besoins et au plus près des bassins de population, à l’échelon local. C’est de cette manière que nous pourrons répondre de façon spécifique et adaptée à la diversité de nos territoires.
Q2. Les mesures incitatives ont été privilégiées par la ministre, se démarquant ainsi du rapport du Sénat dont le rapporteur est le sénateur centriste Hervé Maurey. Ce dernier prônait la mise en place de mesures coercitives. Le choix de la Ministre est-il selon vous pertinent ?
De plus en plus de professions acceptent d’inclure dans leurs conventions nationales des clauses démographiques permettant d’assurer leur présence effective sur l’ensemble du pays. Les pharmaciens avaient été les premiers à, dès 1968, signer une convention proposant une clause démographique à l’installation de leurs officines. Les médecins sont toujours récalcitrants à cette idée, qu’ils voient comme une entrave à leur exercice libéral. Or, les professionnels de santé ont un exercice libéral particulier, dans la mesure où ils sont solvabilisés par la solidarité nationale, contrairement aux avocats ou aux architectes. Ces derniers, sont des « vrais » libéraux dans le sens où leur activité est dépendante des besoins de leurs clients et +de leurs moyens. A l’inverse, les médecins ont affaire à des patients et non des clients, remboursés par la sécurité sociale et les organismes complémentaires et dont l’accès aux soins, quel que soit leur lieu d’habitation est un droit fondamental.
Le débat sur la pertinence de la coercition versus l’incitation est ancien. Le choix a été fait par la Ministre de rester sur des mesures incitatives, qui, malheureusement, n’ont, jusqu’à présent pas donné de preuves de leur efficience, notamment dans les départements les plus éprouvés. Les centristes avaient défendu en début de mandature une proposition de loi visant à mettre en œuvre une forme de coercition à l’installation des médecins et les députés socialistes avaient voté un « non de soutien », soulignant ainsi leur volonté de voir la situation évoluer et les représentants des médecins faire preuve de responsabilité en la matière. Si les propositions actuelles échouent, nous devrons collectivement en tirer les conclusions qui s’imposent et aller, en accord avec les organisations syndicales, vers des solutions plus adaptées aux besoins de la population.
Q3. Les représentants des différents syndicats de médecins craignent une étatisation de la médecine. Pouvez-vous comprendre cette crainte ?
Il n’y a pas d’étatisation de la médecine. Cette profession, profondément humaine et tournée vers l’autre est un pilier de l’Etat de droit. D’ailleurs, la protection de la santé de nos concitoyens est garantie par notre Constitution et la sécurité sociale a été mise en œuvre dans un grand mouvement de progrès social pour assurer la jouissance de ce droit. Ce dernier est donc sous la houlette, et ce, depuis toujours, de l’Etat. Pour autant, il n’y a pas d’étatisation. Nous ne sommes pas, en France, dans un système beveridgien. Les représentants des syndicats de médecins agitent cette crainte afin de protéger notre modèle, qui ne sera pas impacté dans ce sens. Il n’y a donc pas de crainte à avoir.
Q4. Le rapport de l’OCDE intitulé « Panorama de la santé 2013 » fait le point sur la santé dans le monde. Le graphique précédent illustre l’évolution inégale du nombre de médecins dans différents pays. Comparée au Portugal, Grèce et Royaume-Uni, l’évolution du nombre de médecins en France entre 2000 et 2010 est faible. En cause une densité faible de nouveaux étudiants en médecine pour 100 000 habitants et une population de médecins vieillissante. Comment expliqueriez-vous cela ? Un assouplissement du numerus clausus est-il selon vous une solution envisageable à l’augmentation du nombre de médecins ?
En France, il n’y a jamais eu autant de médecins en exercice qu’actuellement. Le principal problème n’est donc pas le nombre de médecins ou une éventuelle variation du numerus clausus ; bien que la question se pose régulièrement afin de tenir compte de l’évolution de la population et de ses besoins ; mais plutôt, la répartition géographique des médecins.
Il y a toutefois un paramètre important à prendre en compte, c’est celui des aspirations des jeunes médecins. Les modes d’exercice évoluent, le temps de travail effectif tend à se réduire et la relation au patient évolue également. C’est une bonne chose. Les jeunes générations aspirent à un exercice regroupé, pluridisciplinaire, sans contraintes administratives et tourné vers le patient. Ce sont ces paramètres là que nous devons prendre en compte pour permettre à nos médecins d’exercer de cette façon. D’autant que nous sommes convaincus de sa portée positive pour notre système de soins.
Q5. Si vous pouviez changer quelque chose au système de santé français, ce serait quoi ?
Sa philosophie.
Notre système de santé a trop longtemps abordé la maladie via le prisme curatif et non préventif. Il est temps de faire évoluer notre modèle pour, non pas endiguer ou empêcher l’apparition de la maladie, mais plutôt maintenir les individus le plus longtemps possible en bonne santé. C’est une différence d’approche qui doit faire de l’éducation à la santé le pilier de notre politique de santé publique.”
Le Docteur Jacques Lucas, vice président du Conseil National de l’Ordre des Medecins et délégué Général aux systémes d’information en santé, a répondu à nos questions concernant la télémédecine et l’e-santé en France.
Q1. La télémédecine apporte une réponse pertinente au désert médical français, quelles sont selon vous ses limites?
Le terme de « désert médical » doit être nuancé car il ne fait que s’ajouter à l’absence de bien d’autre services, y compris publics, sur certaines zones du territoire national. Ceci dit, la première observation c’est que la télémedecine peut être un complément à la répartition de l’offre de soin sur le territoire. Cette répartition obéit, si je puis dire, à un ancien modèle où le médecin était assez seul en cabinet alors qu’actuellement, dans le secteur libéral, la tendance est au regroupement des cabinets. Il faut, par conséquent, intégrer cette nouvelle dimension. L’offre de soins se fera de plus en plus sur la forme d’un exercice regroupé et ces cabinets médicaux pourront utiliser la télémédecine, afin d’avoir, et c’est ce qui nous semble le plus important, ce qu’on appelle une expertise à distance. Cela n’est pas forcément à l’autre bout du monde, mais c’est une référence spécialisée (que ce soit en ambulatoire ou en établissement) qui va se situer par exemple à 100 kms.
Par ailleurs, il y a de plus en plus de patients atteints de pathologies au long court, ces patients atteints de pathologie chronique, ont besoin d’un suivi régulier. Dans un certain nombre de cas, ces patients vont, pour différentes raisons (âge, en période d’activité) avoir des dispositifs à proximité soit chez eux, soit sur eux et ils auront une relation avec le médecin qui va les suivre par la médiation de la télémédecine ou des objets connectés. Ce mode de suivi devra bien entendu faire l’objet d’un protocole pour les « bons usages ».
Les limites sont d’abord de bon sens, car un bon nombre de pathologies nécessitent la présence du patient, afin qu’il y ait un suivi classique. Suivi que les outils numériques ne peuvent pas remplacer. Il ne faut pas laisser croire que la télémédecine aboutit à pratiquer la médecine par des robots, mais les nouveaux outils peuvent être un apport comme l’ont, par exemple, étaient les radiographies et les échographies, qui ont été, depuis, intégrées la pratique médicale. Ce sont là aussi les enjeux actuels: l’intégration des outils numériques et donc de la télémédecine dans les pratiques médicales.
Q2. Les enjeux déontologiques et juridiques ne sont pas les mêmes qu’il s’agisse d’un réseau social généraliste tel Facebook, twitter et un réseau social pour médecins tel esanum. Quelles sont selon vous les différences principales ?
Nous sortons là de la télémédecine au sens de la réglementation française.
Sur les enjeux déontologiques des réseaux sociaux, nous avons publié unlivre blanc qui concerne la déontologie médicale sur le web. Vous y trouverez la position du Conseil National sur cette question.
Tout d’abord un médecin qui s’affiche en tant que tel sur les réseaux sociaux “publics” se doit de respecter la déontologie médicale avec les autres, les autres étant de deux types : les autres professionnels de santé et les patients. Le caractère sommaire des expressions qui peuvent être publiées sur les réseaux sociaux, tels que twitter avec ses 140 caractères, ne prêtent pas à la nuance. Cela suppose une attitude respectueuse envers les autres (ce n’est pas toujours le cas) et respectueuse de soi-même; là on touche la e-réputation.
J’ajouterais qu’il y a une grande différence entre Twitter, qui est un fil de discussion dont les caractères sont limités et Facebook où l’on peut s’étendre beaucoup plus largement. Revenons sur une polémique récente; une fresque paillarde a été peinte sur les murs d’une salle de garde, il s’agissait d’un endroit privé à usage des internes, dans lequel on peut peindre ce que l’on souhaite, que ce soit de bon ou de mauvais goût. Cette fresque a été photographiée et mise en ligne sur Facebook. En agissant ainsi la fresque a été extraite de l’espace privé pour être mise sur la scène publique. Cela n’a pas fait rire grand monde, puisqu’un certain nombre de personnes militantes se sont offusquées en voyant là une atteinte aux droits des femmes. Et la fresque a enflammé les réseaux sociaux, enflammé est un bien grand mot, car sur les réseaux réseaux sociaux, les feux sont bien souvent des feux de paille. On passe d’une indignation à l’autre. Il y a là un véritable aspect déontologique; il faut rappeler aux médecins et dans ce cas précis, aux internes, qu’il faut bien faire la distinction entre ce qui est du domaine privé et du domaine public. Ce n’est pas parce qu’on trouve quelque chose de rigolo dans notre vie privée, qu’il faut l’exposer aux yeux de tous, au risque de toucher la sensibilité de certains. Alors dire que « les autres sont des cons » et qu’ils ont rien compris c’est un point de vue, mais il ne faut pas oublier qu’on est toujours le « con » d’un autre. L’Ordre a par conséquent rappelé qu’il existe un certain nombre de règles, ne serait-ce que de « savoir vivre en société »
La différence entre un réseau social généraliste et un réseau social fermé est énorme : dans un réseau social fermé on est dans un espace privé. Les participants à ce réseau doivent savoir qui parle mais peuvent s’exprimer avec une plus grande spontanéité. Si on désapprouve ce qu’il s’y passe, on peut s’en aller.
Q3. L’anonymat c’est bien, mais en tant que médecin quelles sont les limites, qu’il faudrait poser à l’anonymat dans l’utilisation des réseaux sociaux ?
Au nom de la liberté d’expression, certains médecins utilisent un pseudo. Le fait d’utiliser un pseudo a quelque chose de troublant si on utilise son anonymat pour poster des statuts, qui ne seraient pas assumés sous l’identité réelle. Et puis sur un réseau généraliste il faudrait aussi, que l’interlocuteur, à moins qu’il connaisse l’identité qu’il y a sous le pseudo, ait une certitude quasi-absolue qu’il s’agisse bien d’un médecin ou d’un professionnel de santé en situation régulière d’exercice, d’un point de vue juridique. Nous avions, dans le fameux livre blanc proposé que l’Ordre puisse labelliser, certifier les pseudos utilisés sans pour autant révéler l’identité. Ce point de vue a soulevé des fortes objections, toujours dans l’excès, alors que pour certains c’était une bonne initiative. Je note, à travers ma présence sur les réseaux sociaux et en particulier sur twitter que les mentalités ont évolué, certains en sont venus à lever leur anonymat et d’autres envisagent de le faire. C’est une lente maturation qui s’associe à une prise de conscience que l’usage d’un pseudo n’affranchit pas des règles de bienséance qui existent dans la vie courante.
Q4. Que pensez-vous du partage d’informations sur les patients sur les réseaux sociaux, spécialisés ou non ?
À partir du moment où des médecins partagent des infos, que ce soit à propos de leur formation ou d’une demande d’aide, conseil, comme cela peut se passer en cabinet, l’identité du patient doit être masquée. Il s’agit du respect de la confidentialité des données personnelles de santé qui sont des données, en France, dites sensibles et au nom des libertés individuelles, elles se doivent d’être protégées. Ce n’est pas parce qu’on est sur un réseau social qu’on doit s’affranchir des règles. Il faut ainsi anonymiser les données partagées. Ce sont des principes de bon sens qui découlent du secret médical et de ce que moi je préfère appeler le secret portant sur les données personnelles de santé. C’est médical dans le sens où cela concerne la santé mais le médecin n’en est pas le seul dépositaire. C’est un élément important, très important. Si le patient participe à la conversation et donne des informations relatives à ses données personnelles de santé, les médecins ne vont pas lui dire de se taire car c’est un secret. La personne fait ce qu’elle veut de ses données de santé, mais elle doit alors savoir précisément à quoi elle s’expose
Q5. Avez-vous un exemple concret de santé connectée à l’étranger qui pourrait être une source d’inspiration pour la France ?
Santé connectée et télémédecine ne sont pas tout à fait la même chose, même si les objets connectés peuvent être intégrés la pratique de la médecine ou de la télémédecine. L’Ordre va se prononcer la dessus. Mais pour faire court, dès lors que des objets connectés sont intégrés à la pratique de la médecine il s’agit de dispositifs médicaux, qui doivent obéir à une réglementation nationale qui est une déclinaison de la réglementation européenne sur les dispositifs médicaux. Il y a de plus en plus d’objets connectés en santé, qui ne sont pas intégrés à la pratique de la médecine mais qui concerne la santé. La frontière est assez poreuse entre un acte médical qui concerne un patient et une activité médicale qui concerne la santé. Le champ est immense et il y a un marché considérable des applis et objets connectés, c’est presque tous les jours qu’une start up se lève dans ce domaine.
La santé connectée à l’étranger se fait sur deux modèles : le premier, aux États-Unis, où le libéralisme économique se confronte à un système de protection sociale relativement précaire. Puisque le Président Obama lui-même a eu beaucoup de mal à faire voter par les chambres la sécurité sociale. Le citoyen américain avant d’entrer dans le système de santé très onéreux, va essayer de contourner le premier recours au médecin en utilisant des moyens numériques qui vont lui permettre lui-même de savoir s’il peut se soigner seul ou s’il doit contacter un médecin et entrer dans le système de soin. Ainsi dans le modèle américain, la télésanté est liée au business et à la solidarité dans le système précaire de santé. Le modèle suivant, ce sont les pays émergents, qui eux, sont parfois de véritables déserts médicaux et qui vont passer de l’aire de la médecine traditionnelle, si je puis dire, à la médecine numérique sous réserve de la couverture des réseaux. La santé connectée permet là un accès aux soins pris au sens large, puisque sans elle il n’y a rien. J’en parlais récemment avec un confrère africain et je sais que la Cote d’Ivoire va passer des accords avec la France en matière de télémédecine. Mais une santé connectée prise au sens large, pas réglementée comme elle l’est en France.
Notre source d’inspiration doit être nous-même et le Conseil National de l’Ordre dans son livre blanc sur la e-santé et la santé mobile, propose des recommandations liées à sa propre analyse. Le Conseil national se prononce en faveur des objets connectés et de la santé connectée. Nous voulons participer au débat sur ce sujet et nous voulons être intégrés à ce que nous avons appelé la gouvernance de la e-santé en France pour donner nos points de vue juridiques, déontologiques. Nous avons une opinion argumentée qui mérite d’être confrontée à des points de vue différents. Nous nous positionnons car nous sommes une autorité régulatrice, qui dit ce qu’elle pense sans vouloir imposer son point de vue. Nous nous positionnons aussi en tant qu’autorité administrative. L’objectif est que le patient et le professionnel soient au courant des enjeux, sans pour autant tuer l’innovation.
Il y a actuellement un certain nombre d’établissements qui proposent des applications,l’ARS de Picardie par exemple, propose des applications pour l’offre de soins et l’orientation des patients : un patient ou son entourage vont chercher un établissement, par exemple médico-social, l’application va alors chercher sur la Picardie quels sont les établissements correspondants. C’est un gain de temps par rapport au téléphone et c’est un exemple connecté. Le CNOM souhaiterait à l’avenir proposer lui-même une application ordinale qui proposerait une géolocalisation des professionnels de santé et leur activité réelle. Par exemple un ORL qui ne s’occupe que de la surdité ne va pas pouvoir vous aider si vous avez le nez qui coule, car son activité réelle c’est la surdité. Et c’est ce qu’on voit dans les nombreux services, notamment à l’hôpital. Il y a une vraie segmentation.
Q6. Si vous pouviez changer quelque chose au système de santé français ce serait quoi ?
Le premier changement à l’heure du 2.0 en matière de santé, ce serait une forme numérique de démocratie sanitaire. Je pense qu’il faut d’abord supprimer le cloisonnement entre la ville et l‘hôpital et le numérique doit y contribuer. Il faut faire attention à ce qu’il n’accentue pas au contraire la fracture et que les hôpitaux ne parlent qu’entre eux et les libéraux aussi. Il faut mettre en place des systèmes d’information rapides et fiables entre la ville et l’hôpital.
Le 2ème élément qui est de notre point de vue majeur, serait la création d’un conseil national stratégique de la e-santé, réunissant tous les acteurs dans une formation relativement resserrée afin de proposer une stratégie liés à la protection ou la restauration de la santé: environnement, hygiène de vie… la prévention, et puis le soin. Il faut qu’il y ait des professionnels de santé, nous sommes à même de tenir le rôle de leader, sans vouloir faire d’impérialisme, des représentants de la société civile, des représentants de l’industrie, des experts juridiques, des gens qui font profession de réflexions éthiques et puis bien évidemment l’administration centrale ainsi que le financeur.
Une étude récemment menée par le Professeur H. Steiger, qui orchestre le Douglas Mental Health University Institute Eating Disorders Program (EDP) –Programme des troubles alimentaires, de l’institut universitaire Douglas pour les maladies mentales –, à Montréal, s’est intéressée à l’influence des facteurs épigénétiques qui peuvent intervenir autour de l’anorexie nerveuse.
L’anorexie est une pathologie répandue dans la société actuelle, qui provient avant tout de troubles psychiques, elle est souvent associée automatiquement pour les patients à une image dépréciée de leur corps, une fuite de la sexualité ou encore des soucis parentaux. Or, Le Dr. Steiger, chef de l’EDP au Douglas Institute déclare que leurs nouvelles découvertes remettent en cause ces caractérisations d’office d’éléments déclencheurs pour cette maladie et que les symptômes seraient plutôt à considérer comme l’impact de l’environnement sur la biologie de l’Homme, qui se piège dans un cercle vicieux de restrictions alimentaires.
En effet, leur étude suggère que plus longtemps les patients souffrent d’anorexie nerveuse, plus ils sont susceptibles de présenter des altérations significatives de méthylation de leur ADN.
Subséquemment, l’expression de leurs gènes serait altérée et ce notamment en ce qui concerne les gènes liés aux réactions émotionnelles, comportementales et à d’autres fonctions physiques.
Entre autres, le rapport intitulé “DNA methylation in inviduals with Anorexia Nervosa and in matched normal-eater controls : A genome-wide study” - La méthylation de l’ADN comparée entre des individus souffrant d’anorexie nerveuse et un groupe contrôle de “mangeurs normaux“: Une étude pangénomique – qui doit être publié dans l’International Journal of Eating Disorders – Journal international des troubles alimentaires – montre une association entre la chronicité de cette maladie chez les femmes, majoritairement concernées, et un taux prononcé d’altération de méthylation de l’ADN pour les gènes impactant en particulier sur l’anxiété, et sur le comportement social puis sur diverses fonctions nerveuses, l’immunité et le fonctionnement des organes périphériques.
Ceci souligne alors le rôle de mécanismes physiques dans le passage à la chronicité de ce trouble alimentaire, qui s’auto-entretient pour ainsi dire, à cause de troubles épigénétiques qui l’influencent. Plus conséquent, cela marque l’importance de traiter efficacement l’anorexie nerveuse aussi rapidement que possible !
Finalement, les résultats de ces recherches impliquent une nouvelle façon d’aborder l’anorexie nerveuse, qui affecterait alors les fonctions nerveuses, psychologiques et physiques par des phénomènes épigénétiques perturbant l’expression des gènes. D’autres pistes sont donc à explorer afin de pouvoir utiliser ces connaissances en thérapeutique, par exemple : L’arrêt des symptômes de l’anorexie nerveuse est-elle corrélée avec une normalisation, ou une reprogrammation, des niveaux de méthylation ? Car si tel est le cas, de nouveaux traitements plus effectifs pourraient voir le jour…
Sources :
http://www.douglas.qc.ca/news/1322?locale=en
http://flexikon.doccheck.com/de/Anorexia_nervosa
Le syndrome de fatigue chronique (SFC), également nommé «encéphalomyélite myalgique», est un syndrome encore peu connu, et confondu dans la plupart des cas avec un syndrome dépressif ou une fibromyalgie. Le diagnostic du SFC s’établit grâce aux critères de FUKUDA ( Fukuda K et al. Annals of Internal Medicine 1994) qui font autorité dans le domaine. Le patient doit donc présenter:
2 critères majeurs obligatoires:
-Fatigue supérieure à 6 mois avec diminution des activités (3 mois pour les enfants).
- Absence de cause apparente.
Avec au moins 4 de ces 8 critères mineurs:
- Trouble de la mémoire ou difficultés importantes de concentration.
- Irritation de la gorge.
- Raideur cervicale ou adénopathies axillaires
- Douleurs musculaires.
- Douleurs articulaires sans inflammation.
- Céphalées inhabituelles.
- Sommeil non reposant.
- Fatigue généralisée, supérieure à 24 h, après un exercice physique.
Les symptômes caractéristiques étant non spécifiques, il s’agit d’un diagnostic d’exclusion! Ses causes sont encore indéterminées; on suppose une infection (à HSV, EBV, brucellose, ou mycoplasmes en particulier) avec perturbation des systèmes immunitaire, et/ou hormonal (déficit en somatotropine et/ou en cortisol), psychique. La seule certitude est qu’il s’agit d’une pathologie multifactorielle.
Sa thérapie actuelle s’établit en fonction du patient, par des traitements adjuvants pour la symptomatique : antidépresseurs (ADT, Amitriptyline, et ISRS, Fluoxétine, Sertraline) et AINS. Mais surtout, le plus important est une thérapie comportementale et cognitive, pour le bien-être de la personne. En ce point, une étude menée par des chercheurs canadiens vient d’établir l’importance d’aborder le perfectionnisme dans la thérapie comportementale chez ces patients souffrants de SFC. Ces derniers viennent d’établir un lien significatif entre le SFC et le perfectionnisme, ainsi qu’une stratégie mal adaptée de coping dont usent ces patients, qui serait corrélée à un plus haut risque d’atteinte de maladies chroniques telles que le syndrome de l’intestin irritable et la fibromyalgie.
Dans cette étude réalisée sur un échantillon de 980 personnes de Canada et des USA, 4 stratégies mésadaptées de coping ont été prises en compte d’après le Brief COPE:
- le désengagement comportemental
- la tendance à la toxicomanie
-le déni
-l’auto-culpabilité
Il s’avère que les patients souffrant de SFC, font principalement appel à un désengagement et à l’auto-culpabilité. De plus, des études antérieures soulignent qu’ils sont caractérisés par une personnalité perfectionniste associée à une tendance à l’auto-critique qui les poussent à l’épuisement. Ils sont donc sujets à ce qui est appelé perfectionnisme mésadapté, ce qui engendre leur tendance à user d’un coping mésadapté en se blâmant et en étant constamment insatisfaits d’eux même. Alors, l’abord du perfectionnisme chez ces malades devrait améliorer leur forme de stress chronique qui les empêche de mener des actions constructives et le tourner vers une forme de coping positif.
Sources :
Perfectionism and Maladaptive Coping Styles in Patients with Chronic Fatigue Syndrome, Irritable Bowel Syndrome and Fibromyalgia/Arthritis and in Healthy Controls ; Fuschia M. Sirois, Danielle S. Molnar ; Psychother Psychosom 2014;83:384–385 DOI: 10.1159/000365174
A partir de 1963, lorsque le médecin Dr. Jose Barraquer a développé le kératomileusis, les techniques de chirurgie ophtalmologique ont énormément progressé. Notamment la chirurgie réfractive qui englobe toutes les interventions de correction des amétropies à l'aide de lasers ou d'implants principalement. Dans les années 1980, la technique du LASIK (Laser In situ Keratomileusis) a pris son essor pour traiter les myopies (jusqu'à 12 dioptries), les astigmatismes (jusqu'à +6 dioptries) et les hypermétropies (jusqu'à +6 dioptries). Les opérations sont actuellement réalisées sous anesthésie locale grâce à un collyre et un résultat visuel fonctionnel est possible dès le lendemain avec parfois un délai d'adaptation un peu plus long.
L'intervention fait appel au laser Excimer qui modifie la surface cornéenne avec une précision micrométrique. Il agit sous un "capot" protecteur composé de l'épithélium, de la membrane de Bowman et d'une couche de stroma cornéen (soit en tout 160microns) et préalablement soulevé par un laser femtoseconde. Ce dernier est une avancée technique majeure car il diminue les risques de complications et d'effets secondaires par sa plus grande précision, il permet d'opérer des myopies plus fortes ou des cornées plus fragiles.
Un public particulier a recours à la chirurgie réfractive, les patients de plus de 40 ans touchés par une myopie à laquelle s'ajoute progressivement une presbytie. Le problème est souvent qu'ils corrigent leur vue grâce au port de lentilles afin de voir de loin, mais leur vision de près est alors diminuée. Ceux qui portent des lunettes doivent jongler en les enlevant pour la vision proche et en les remettant pour voir de loin. La solution des verres progressifs, plus chers, mal tolérés, encourage les gens à choisir une solution plus définitive.
L'opération qui permet de corriger à la fois la myopie et la presbytie est appelée monovision ou bascule. Le principe est en effet de corriger un oeil pour obtenir une vision de loin optimale et de laisser un peu de myopie sur l'autre oeil ce qui permet une bonne vision de près. Mais une vision asymétrique ne donne-t-elle pas une image floue? Eh bien non! Comme l'explique le chirurgien ophtalmologiste Dr Yves Bokobza : "Le cerveau a un pouvoir phénoménal de neutraliser l'image indésirable, c'est-à-dire que quand on regarde de loin, il va privilégier l'image de l'œil directeur et inversement de près". Le système oculo-cérébral sélectionne spontanément la vision fournie par l'oeil le plus adapté dans chaque circonstance ce qui justifie l'intervention. L'important est de ne pas générer un écart trop important entre les deux yeux pour éviter les céphalées. Le résultat est assez rapide et une vie sans lunette redevient possible, même si elles peuvent redevenir nécessaire dans certaines situations: conduite automobile rapide ou nocturne, lecture à distance ou en luminosité réduite.
Quel oeil subit quoi? En préopératoire, on détermine l'oeil "dominant" et c'est lui qui subira l'opération dédiée à la vision de loin car il contribue le plus aux tâches locomotrices. On peut le déterminer par tests simples comme regarder un objet à travers un cercle formé par le pouce et l'index des deux mains et fermer alternativement les yeux: l'oeil dont l'occlusion fait "sortir" l'objet du cercle est l'oeil dominant. Si l'on n'arrive pas à le déterminer, un essai de monovision sera effectué pour les deux yeux et le patient choisira quel réglage convient le mieux. Ce test est de toute manière réalisé avant chaque intervention, en utilisant des lentilles qui reproduisent le futur paramétrage de la vision. Il dure de quelques jours à une ou deux semaines pendant lesquels le patient doit pratiquer toutes ses activités habituelles et notamment prendre la voiture dans un premier temps comme passager puis comme conducteur.
Quels sont les résultats ?
Chaque année 150 000 à 200 000 Français subissent une chirurgie oculaire pour corriger leur vision, la chirurgie laser de la presbytie concerne 50 000 patients. En effet, il y a 500 000 nouveaux cas de presbytie en France tous les ans. Le succès de la méthode serait de plus de 80% en considérant la satisfaction des patients et leur indépendance vis-à-vis d'une correction optique. Cependant même si le recours à la chirurgie est en hausse, un facteur limitant majeur reste son prix: environ 3000€ pour les deux yeux.
Alors que les maladies coronaires et l’infarctus du myocarde (IDM) restent au centre de la recherche et de la surveillance médicale, avec entre autres le lancement récent d’une nouvelle campagne nationale de recueil des indicateurs du thème « prise en charge hospitalière de l’infarctus du myocarde » par la HAS, de nouvelles recommandations ont été formulées par l’ECS ( European Society of Cardiology) en ce qui concerne la prise en charge médicamenteuse des patients atteints de syndrome coraire aigu ST+ (SCA ST+).
Selon les recommandations de la HAS, après un IDM, et à la suite de sa revascularisation, il doit être administré au patient 4 molécules de classes différentes dites « BASI » :
-B pour β-bloquant,
-A pour antiagrégant plaquettaire,
-S pour statines,
-I pour IEC (inhibiteur de l’angiotensine).
Or, lorsque l’on veut administrer l’antiagrégant plaquettaire, on se trouve face à 3 molécules différentes appartenant à la famille des antagonistes spécifiques du récepteur P2Y12 de l’ADP (adénosine diphosphate) : le Clopidogrel, le Prasugrel ou le Ticagrélor. Il est de plus recommandé de les associer à de l’aspirine (per os) et à des anticoagulants (tels que l’Enoxaparine, l’Héparine non fractionnée et la Bivalirudine par exemple). En France, le choix se porte la plus souvent sur le Clopidogrel, jusqu’ici standard.
Toutefois, l’ESC recommanderait l’administration de Ticagrélor ou de Prasugrel en premier lieu. En Allemagne d’ailleurs, le Clopidogrel n’est plus recommandé qu’en cas de contre-indications pour les deux autres molécules. Ces nouvelles recommandations s’appuient sur des études récentes, entre autres : l’étude TRITON–TIMI 38 (TRial to assess Improvement in Therapeutic Outcomes by optimizing platelet inhibitioN–Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) pour ce qui est du Prasugrel, et de l’étude PLATO (PLATelet inhibition and patient Outcomes), pour le Ticagrélor. Toutes deux montrent leur supériorité respective sur le Clopidogrel face au critère de jugement principal combiné étant : décès pour cause cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal, et attaque cérébrale ultérieurs.
Il faut bien sûr rester vigilant quant aux contre-indications du Ticagrélor (antécédent d’AVC hémorragique) et du Prasugrel (entre autres antécédent d’AIT ou AVC) qui ne sont pas si rares dans la population concernée par les ACS. De plus, les deux études citées ci-dessus ont également soulevé un risque plus important de saignements avec ces 2 molécules, comparé au Clopidogrel.
Enfin, il est à noter que des études sur les polymorphysmes génétiques doivent être menées vis-à-vis de la métabolisation de ces molécules essentiellement par le CYP450, et en particulier par son isoforme CYP2C19. Sa forme polymorphique CYP2C19*2 est associé par exemple à un taux plus élevé d’évènements cardiovasculaires majeurs ainsi qu’une augmentation significative des PRU (platelet reactivity units), ce qui influence le pronostique thérapeutique des patients.
Sources :
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/33/20/2569.long#ref-109 :
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevaton of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal doi: 10.1093/eurheartj/ehr236
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109713027265 :
Mechanisms Affecting Platelet Response to Antiplatelet Therapy in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction ; Gerasimos Siasos, MD, MSc, PhD, Dimitris Tousoulis, MD, PhD, , Christodoulos Stefanadis, MD, PhD ; doi:10.1016/j.jacc.2013.05.082
Pour remédier aux rejets des organes animaux, des organes artificiels apparaissent, en particulier grâce aux avancées technologiques récentes. Ils sont composés de biomatériaux compatibles avec le corps humain et sont parfois traités chimiquement en complément. Un biomatériau est selon les conférences de consensus de Chester (1986, 1991) un « matériau non vivant, utilisé dans un dispositif médical et conçu pour interagir avec des systèmes biologiques, qu'il participe à la constitution d'un appareillage à visée diagnostique ou à celle d'un substitut de tissu ou d'organe, ou encore à celle d'un dispositif de suppléance (ou assistance) fonctionnelle ». Il en existe plusieurs types : les métaux, les polymères, les matériaux d'origine naturelle et les céramiques.
Les organes artificiels sont conçu avec une forme adaptée à l’organisme humain et leur taille a tendance à diminuer ce qui facilite la greffe et la vie « post -greffe ». La transplantation cardiaque est la seule thérapie efficace contre les insuffisances cardiaques de classe IV, mais les demandes sont largement supérieures aux disponibilités. Un nouvel espoir réside dans le projet du cœur artificiel du Pr. Alain Carpentier et de CARMAT dont les essais cliniques en 2 phases ont débuté. La première phase concerne 4 patients au pronostic vital engagé à brève échéance et vise à évaluer la sécurité de la prothèse selon la survie à 30 jours du patient. La deuxième phase comprendra une vingtaine de patients et évaluera leur survie mais aussi des aspects plus qualitatifs (efficacité, amélioration fonctionnelle, réhabilitation des organes, qualité de vie, confort…). Le recueil de ces données s'effectuera sur 6 mois et il permettra à CARMAT de soumettre son dossier au marquage CE et plus tard de commercialiser ce cœur bioprothétique. Deux patients ont déjà été implanté dans le cadre de la première phase. Le premier patient est décédé 74 jours après son implantation, son cœur bioprothétique aurait donc battu environ 7 millions de fois. Selon le Pr. Carpentier les causes du décès sont « multifactorielles » : sa condition (âge, maladie avancée,...) et son état général notamment sa fonction rénale plus atteinte que supposée au départ. Le second patient est « un malade plus jeune, aux fonctions rénales et hépatiques encore peu atteintes, et avec une bonne fonction pulmonaire ».
Des essais portent aussi actuellement sur des organes « bio-artificiels » c'est-à-dire en partie faits de biomatériaux et le reste en cellules vivantes. On peut alors parler de matériaux hybrides: un mélange entre biomatériaux et cellules souches issues de cultures in situ. Dans un premier temps le but est d'utiliser des cellules humaines, qui pourraient ensuite être remplacées par des cellules animales afin d'avoir une grande réserve disponible. Les principaux projets portent sur un pancréas bio-artificiel pour remédier au diabète de type I. Cela consiste en l'implantation dans l'abdomen du patient d'îlots de Langerhans contenus dans une poche pour qu'ils sécrètent automatiquement en fonction des besoins l'insuline nécessaire. La membrane de cette poche laisse passer le glucose dans un sens et l'insuline dans l'autre mais reste hermétique aux anticorps et aux cytokines entraînant les rejets. Cela permettrait donc de diminuer voire de supprimer les traitements immunosuppresseurs qui accompagnent habituellement une greffe. La difficulté réside en l'irrigation sanguine de ces cellules à travers la poche sans qui elles mourront rapidement. Il s'agit pour le moment d'un essai clinique qui aura lieu en 2016.
A l'occasion de la journée mondiale de la protection des données, intéressons-nous à la protection des données de santé. La collecte, le stockage, l'utilisation, la communication et la destruction d'informations relatives à l'état de santé physique et psychique d'un patient sont régis par la loi Informatique et Libertés ainsi que par le Code de la Santé publique. Ces actes entrent à la fois dans le cadre du respect de la vie privée mais également dans celui du secret médical.
Comment garantit-on cette protection en pratique ?
Les données numériques ou « papier » doivent dans un premier temps être protégées matériellement. Les locaux qui les hébergent sont tenus de préserver leur intégrité physique en cas d'accidents (inondation, incendie...) et l'accès à ces lieux doit se limiter aux personnes habilitées à consulter ou modifier les données.
Parfois, le stockage s'effectue à l'extérieur de l'hôpital ou du cabinet dans des organismes sous-traitants. Ils doivent, eux aussi, tout mettre en œuvre pour garantir la protection des données et sont par conséquent liés à l'établissement ou au professionnel de santé par un contrat. Ces hébergeurs externes doivent être propriétaires d'un agrément délivré par le ministre chargé de la santé si de nombreuses conditions sont respectées.
Des mesures techniques sont aussi employées pour protéger les données. Les serveurs numériques qui stockent les informations sont munis de filtres anti-spam et anti-virus ainsi que de pare-feux pour éviter un « bugg » informatique qui compromettrait l'intégrité des informations. Une bonne confidentialité est garantie par un accès aux postes de travail uniquement possible après authentification (identifiants, mots de passe, carte de professionnel de santé (CPS)...). Enfin les données sont chiffrées pour éviter d'être lisibles au premier coup d'oeil. De nombreux systèmes de cryptologie existent dont deux principaux : par substitution (remplacement automatisé des lettres par d'autres lettres ou symboles) et par clés (algorithmes qui cryptent et décryptent les documents lors de la présentation de la clé : souvent la CPS)
Lors d'échanges de données entre professionnels de santé, des boîtes mails sécurisées sont utilisées. L'émetteur s'authentifie par l'intermédiaire d'une signature électronique (délivrée par sa CPS) et le destinataire fournit un certificat pour accéder à l'information (lui aussi donné par la CPS) : la confidentialité est ainsi préservée. Tout cela se fait automatiquement lorsque le praticien est authentifié sur son poste de travail. Le principe de « non répudiation » est aussi important, si j'ai reçu un document je ne dois pas pouvoir dire que je ne l'ai pas reçu. Enfin le message ne doit pas pouvoir être modifié entre son envoi et sa réception : des messageries électroniques homologuées garantissent l'intégrité du contenu échangé.
Dans tous les cas, l'utilisation de cartes à puce joue un grand rôle dans la protection des données en santé. Du côté professionnel : la CPS permet de s'authentifier, d'accéder aux données de santé d'un établissement (réseau santé social), de transmettre des informations électroniquement et d'attester de sa qualité de professionnel de santé. Sur la CPS se trouvent des informations sur l'identité du praticien et son activité (spécialité, lieu d'exercice, données de tarification..). Du côté des patients, la carte Vitale atteste l'affiliation et les droits à l'assurance maladie. Elle contient les informations administratives nécessaires au remboursement des soins (numéro de sécurité sociale, patronyme du titulaire et des bénéficiaires (enfant de moins de 16ans), caisse et régime d'assurance maladie, éventuellement exonération ou modulation du ticket modérateur, droit à la CMU complémentaire). Elle ne contient pas d'information d'ordre médical mais depuis 2007 des données d'urgence y sont inscrites (personne à contacter, médecin traitant) ainsi que les allergies et les traitements réguliers. Un système de reconnaissance « carte à carte » ne permet l'accès aux informations de la carte Vitale que sur présentation d'une CPS.
Et si cette protection n'est pas assurée ?
Des mesures judiciaires peuvent être prises lorsqu'il y a atteinte grave à la protection de la vie privée, les sanctions pénales peuvent aller jusqu'à 5 ans d'emprisonnement et 300 000€ d'amende. Si le secret médical est violé, les professionnels de santé encourent 1 an d'emprisonnement et 15 000€ d'amende. Le personnel de santé doit être formé régulièrement et sensibilisé à la sécurité des données. Les systèmes de recueil et de consultation des informations concernant les patients évoluent très rapidement en particulier vers le dossier médical personnel (DMP) et il est important de ne pas se laisser déborder. Il existe pour cela des guides de bonne pratique, des chartes informatiques, des formations aux outils informatiques etc...
En effet, la grande innovation qui s'installe peu à peu dans le quotidien des médecins est le DMP, soit un dossier électronique regroupant toutes les données de santé (traitements, antécédents, allergie, …) du patient. Le patient a tous les droits sur ces informations (consultation, masquage voire suppression...). Il s'agit donc d'un grand enjeu au niveau de la protection des données car si la centralisation des informations dans un seul document est une énorme avancée permettant un gain de temps et d'efficacité qui pourrait réduire les erreurs médicales, son accès doit être contrôlé avec précaution car toute personne le consultant accède immédiatement à la vie médicale du patient !
Qu'appelle-t-on "médecine douce"?
Il s'agit d'un ensemble de traitements "non conventionnels" c'est-à-dire non médicamenteux et non chirurgicaux utilisé pour améliorer l'état d'un patient. Ces techniques sont en général additionnelles et ne remplacent pas les thérapies classiques occidentales, donc dans le cas des cancers: une chimiothérapie, une radiothérapie ou une intervention chirurgicale. L'homéopathie, l'acupuncture, la luminothérapie, les régimes diététiques en sont des exemples. Contrairement aux traitements classiques subits par les patients et générant des effets secondaires dérangeants, les médecines douces donnent l'impression au patient d'être actif face à la maladie et ne semblent pas nocives.
La médecine douce en France
En France, une étude a été réalisée dans un centre de cancérologie sous forme d’enquête par questionnaire anonyme portant sur 207 patients. 34% des patients ont déclaré avoir recours aux médecines complémentaires: l'homéopathie pour 42%, les plantes pour 27%, l'acupuncture pour 22% et les vitamines pour 18%. 66% des patients ont annoncé souhaitaient diminuer les effets secondaires des anticancéreux plus que combattre le cancer lui-même.
Les médecines douces sont souvent réputées sans danger pour les patients car elles sont peu invasives et souvent à base de produits naturels. On leur reproche même d'être plus efficaces sur la santé mentale du patient que sur son état physique (notamment par un effet placebo important). Cependant le COSA (Clinical Oncological Society of Australia) a publié un rapport sur l'utilisation de ces médecines complémentaires et alternatives par des patients cancéreux et il émet des mises en garde. En effet, certaines médecines douces recommandent de suivre des régimes alimentaires. Or il y a des aliments inoffensifs à des doses "normales" qui peuvent interagir avec les traitements médicamenteux lorsqu'ils sont pris dans de trop grandes quantités. Certains vont augmenter les effets de la thérapie initiale et font courir au patient le risque d'une intoxication par surdosage, tandis que d'autres diminuent l'efficacité du traitement et ralentissent la guérison du patient. Une étude de 2010 indique que plus de 65% des individus atteints de cancer en Australie auraient recours à ces médecines complémentaires et alternatives, c'est donc une part non négligeable des patients.
De plus, ces thérapies n'entrent pas toujours dans le cadre des remboursements par l'assurance maladie et ils infligent des coûts supplémentaires aux patients qui ont parfois déjà des difficultés financières (baisse de l'activité professionnelle, coûts des traitements conventionnels...). Le danger réside surtout dans l’automédication associée à ces thérapies douces. Une étude australienne a trouvé que seulement 40% des patients traités par radiothérapie en avaient discuté avec leur oncologiste.
Le rôle des professionnels de santé n'est donc pas de refuser automatiquement le recours à ces médecines parallèles mais d'en discuter avec le patient et d’en évaluer les effets. Le rôle du pharmacien est primordial dans la surveillance des associations entre plusieurs thérapies qui ensemble pourraient faire plus de mal que de bien. Le manque d'études sur les effets et les interactions des médecines douces oblige les praticiens à juger des bénéfices et des risques au cas par cas en fonction du type de cancer, du type de patient et du type de médecine douce choisi. Malgré tout, l'efficacité de l'acupuncture dans la prévention des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie a déjà été validée. L'objectif est d'aller vers une médecine intégrative qui englobe tous les soins apportant une amélioration pour le patient. Dans le Plan Cancer 2009-2013, la mesure 19 encourageait le renforcement des soins de support notamment dans la lutte contre la douleur.
Et si la réponse aux pénuries d'organes se trouvait à l'intérieur même de l'homme ? Les cellules humaines peuvent se multiplier à l'infini et se différencier en tous les types de cellules. Elles se trouvent dans l'embryon, le fœtus et le sang de cordon ombilical. Il y en a aussi dans les différents tissus d'un individu adulte mais leur potentiel de renouvellement et de différenciation est plus faible.
Aujourd’hui, des enjeux éthiques s'opposent au prélèvement de cellules-souches sur les embryons mais il existe des techniques permettant de former des cellules-souches à partir de cellules déjà différenciées, il s'agit des IPS (induced pluripotent stem cells). En 2012 au Japon, des chercheurs ont créé du tissu hépatique fonctionnel à partir d'IPS qu'ils ont implanté dans une souris. Les cellules-souches se sont organisées en « bourgeon hépatique » qui après avoir été greffé chez la souris a donné un véritable foie, connecté au réseau vasculaire et qui a pu filtrer le sang du rongeur et produire des protéines hépatiques.
Dans les traitements par greffe de cellules-souches, on privilégie le prélèvement sur le patient. Ainsi, provenant de lui-même, elles n'entraînent pas de rejet par le système immunitaire. Cependant à partir de ces cellules on arrive principalement à former des tissus mais il est encore difficile de reproduire la structure souvent complexe des organes humains.
Avec l'apparition de l'imprimante 3D, de nombreux chercheurs tentent de créer des organes en utilisant dans au cours de la fabrication des cellules-souches. En particulier, des prothèses auditives ont été conçues de cette manière à l'université de Princeton en 2013. Cette oreille bionique rend non seulement l'ouïe à son porteur mais élargit même ses capacités auditives au-delà de la moyenne de la population. Un système électronique est intégré entre deux couches de cellules qui donnent la forme à l'oreille et il capte des fréquences sonores inaudibles par une oreille humaine classique.
Pour aller encore plus loin, Eric Renard, diabétologue, a même dit : « des cellules-souches animales dérivées en cellules différenciées greffables chez l'Homme, pourquoi pas. Il faudrait néanmoins qu'elles soient tolérées par l’organisme humain. Mais toute cette ingénierie tissulaire reste du domaine de l'exploration ». De nombreuses perspectives de thérapies cellulaires restent donc imaginables, les cellules-souches pourraient faire entrer la médecine dans une nouvelle ère.
Elle désigne la transplantation d'un greffon provenant d'un donneur d'une autre espèce biologique que le receveur. Notamment le porc est un animal privilégié en matière de greffe d'organe chez l'humain. Pourquoi le cochon plutôt que le singe ? Les primates sont plus proches de l'humain et cela réduirait considérablement le risque de rejet du greffon si on les utilisait. Cependant cette proximité génétique peut être nocive si l'animal est contaminé par un virus, car celui-ci s'adaptera très bien à l'homme et l'infectera facilement. De plus l'élevage de singes est plus complexe, leur cycle de reproduction est lent et pour des raisons éthiques, sacrifier un cochon offusque moins les populations. Environ 9 000 valves cardiaques porcines sont déjà greffées chaque année en France. Le tissu est préalablement traité chimiquement pour supprimer tout facteur immunogène et toute cellule vivante. La coagulation du sang sur ces valves est bien plus faible qu'avec des valves mécaniques, ce qui permet d'éviter un traitement anticoagulant. Les principales indications concernent les patients insuffisants cardiaque âgés, les jeunes patients ou les femmes en âge de procréer pour qui un traitement anticoagulant est contre-indiqué (en cas de grossesse notamment). Un des modèles de bioprothèse utilisé est la valve porcine stentée de Carpentier-Edwards, qui porte le nom de son créateur (dont vous risquez d'entendre parler dans un prochain article....)
La xénogreffe permet en théorie d'avoir une réserve de greffons quasiment inépuisable mais le système immunitaire reconnaît souvent le greffon comme étranger et le rejette de manière «hyper-aiguë». Ainsi, la greffe d'organe entier d'origine animale ne s'est jamais vraiment clôturée par un succès. Pour le moment elles n'en sont qu'à un stade expérimental sur des primates. Or un gène pose particulièrement problème : celui de la galactose-α-1,3-galactose qui n'est pas retrouvé chez les primates et qui est l'un des responsables du rejet de greffon. Il existe des porcs OGM déficients en cet antigène et qui possèdent d'autres gènes insérés dans leur génome pour les « humaniser » afin d'augmenter leur tolérance. Cependant de nombreux troubles persistent après la greffe (coagulation, inflammation, rejet chronique même avec immunosuppression...)
Si avec les organes entiers ce n'est pas très concluant, l'utilisation de cellules animales isolées est assez prometteuse. Par exemple la greffe hépatique de cellules pancréatiques porcines formant les îlots de Langerhans et produisant de l'insuline fonctionne déjà. Les greffes xénogéniques sont pour le moment restreintes au cadre d'essais cliniques très contrôlés. Les risques qu'elles font courir, les infections surtout, ont abouti à une résolution de l'OMS en 2004 qui demande aux États Membres « d'autoriser les greffes xénogéniques uniquement lorsque les mécanismes nationaux de contrôle réglementaire et de surveillance efficaces relevant des autorités sanitaires sont en place »
L'allogreffe est le type de greffe le plus courant. Elle consiste en la transplantation d'un greffon d'un receveur vers un donneur appartenant à la même espèce biologique. En 2013, presque 19 000 patients étaient en attente d'une greffe d'organe. Mais même si le nombre de greffes a augmenté de 45% en 22 ans cela représente seulement 5 000 greffes réalisées. Pour le moment la majorité des donneurs décèdent à l'hôpital en état de mort encéphalique, ce qui représente 1% des décès hospitaliers mais 92,5% des ressources en organes en France ! Plus de la moitié des allogreffes effectuées concerne le rein, suivi du foie puis du cœur. Presque tous les types d'allogreffes augmentent depuis plus de 20 ans, sauf celles concernant le cœur car des techniques alternatives sont améliorées ou apparaissent.
Face à cette pénurie, de nombreuses campagnes sont en cours pour encourager les personnes à se prononcer sur le don de leurs organes. Notamment un plan greffe est en cours depuis 2012 jusqu'à l'année prochaine. Un autre paramètre est aussi à prendre en compte : l'aspect financier des thérapies. Dans l'exemple des insuffisances rénales, c'est particulièrement frappant. Le coût de la dialyse est d'environ 80 000€ par an tandis que la greffe coûtera le même prix l'année où elle est réalisée mais ne coûtera plus que 20 000€ par an par la suite. Ainsi dans un objectif économique, la greffe impose une plus petite charge à la collectivité que la dialyse et la qualité de vie des patients est bien meilleure. D'autre part les profils des candidats pour être donneur ou receveur ont été élargi par exemple en 1991 la moyenne d'âge des donneurs était de 37 ans, en 2013 elle a atteint 56 ans.
En 2013, plus de 52 000 personnes étaient porteuses d'un greffon fonctionnel leur permettant de vivre. L'objectif à atteindre est de 5700 greffes en 2015 (soit une augmentation de 5% par an), y parviendra-t-on ?
La Dégénération Maculaire Liée à l’âge (DMLA) touche des dizaines de millions de personnes à travers le monde. 8% de la population française est à ce jour atteint de cette maladie et sa fréquence augmente avec l’âge. La DMLA est une maladie dégénérative de la macula, qui peut provoquer une importante baisse de la vue, voire la non-voyance. Dans les pays développés, elle est la première cause de cécité chez les personnes âgées. Si jusqu’alors les causes de cette dégération restaient inconnues, le biochimiste Richard Thompson en collaboration avec ses collègues de “University College” de Londres et une équipe interdisciplinaire internationale ont fait une découverte qui pourrait non seulement aider à comprendre l’évolution de la maladie mais aussi faciliter son diagnostic et traitement.
Les chercheurs ont étudié des échantillons rétinaux de patients âgés dont certains atteints de DMLA et ont découvert que les échantillons atteint par la DMLA contenaient de fines sphérules d’hydroxyapatite. Cette espèce minérale est courante dans le corps humain, elle compose la partie dure des os et des dents mais sa présence dans l’oeil n’avait encore jamais été identifiée. Les chercheurs pensent qu’elle pourrait ainsi être à l’origine des drusens, qui s’accumulent entre la rétine et la choroide dans la forme sèche de la dégénérescence. Ils ont étudié post-mortem 30 yeux de donneurs âgés de 45 à 96 ans atteints et non-atteints de DMLA. S’ils ont trouvé des sphérule d’hydroxyapatite dans tous les yeux examinés, ils ont aussi établi entre lien entre leur quantité et la quantité de drusens. Ainsi les yeux avec un grand nombre de sphérules d’hydroxyapatite comptaient en conséquence un grand nombre de drusens.
Les drusens étant caractéristiques de la DMLA, cette découverte pourrait permettre la mise en place de stratégies qui fréneraient le développement de la DMLA. Si l’on ignore encore si ces sphérules sont une cause ou un symptômes de la maladie, il apparait êvident que diagnostiquer leur présence est pertinent. Par ailleurs, certains des minéraux identifiés dans les yeux étaient enduits de bêta-amyloide; ce peptide est associé à la maladie d'Alzheimer. Si une technique était mise en place afin d’identifier ces sphérules dans le cadre du diagnostic de la DMLA alors cela pourrait aussi aider à diagnostiquer prématurément la maladie d’Alzheimer.
Une étude qui ouvre donc de nouvelles portes à la recherche sur le DMLA et qui sait, peut-être aussi sur Alzheimer.
Le « Bexsero », est commercialisé en France depuis l’obtention de son AMM européenne pour « l'immunisation active des sujets à partir de l'âge de 2 mois contre l'infection invasive méningococcique causée par Neisseria meningitidis de groupe B » en janvier 2013. C'est un vaccin inerte composé de 3 antigènes capsulaires recombinants : la protéine fHbp (facteur H binding protein), la protéine NadA (Neisserial Adhesin A), la protéine NHBA (Neisserial heparin Binding Antigen) et de vésicules de membrane externe (OMV) de la bactérie.
Les autorités de santé françaises sont longtemps restées réticentes à sa recommandation car les cas de méningite de type B sont relativement rares en France et le coût du vaccin est jugé trop élevé (environ 90€). 413 infections invasives à méningocoques B ont été recensées en 2012 en France, chaque année ces infections sont responsables d'environ 20 à 40 décès. Les enfants de moins d'un an et les adolescents ou jeunes adultes sont les plus touchés. L’administration du vaccin se fait en 3 fois chez les nourrissons de 2 à 5 mois et en 2 fois à partir de l’âge de 6 mois. Sa durée de séroprotection étant courte (6 à 12 mois) des rappels sont recommandés chez tous les moins de 2 ans. Des effets indésirables apparaissent lors d’interactions avec d'autres vaccins, c'est pourquoi une administration décalée est préconisée. Si ce vaccin devenait obligatoire pour tous, il alourdirait donc le calendrier vaccinal déjà suffisamment chargé.
Le 11 juin 2014, la Commission de la transparence de la HAS a examiné la demande du laboratoire Novartis vaccines and Diagnostics SAS d'inscription de Bexsero sur la liste des médicaments remboursables par la Sécurité sociale et sur la liste des spécialités pharmaceutiques agrées à l'usage des collectivités (utilisation en hôpital ou en centre de vaccination public). La commission a jugé à l'unanimité que le vaccin présentait un service médical rendu important et a donc rendu un avis favorable.
Le vaccin couvre en effet en France 85% des souches de méningocoques B et représente la seule alternative dans la prévention de la méningite B. Cependant le remboursement à 65% ne concerne que les populations à risque selon le Haut Conseil de la Santé Publique soit les patients avec une asplénie anatomique ou fonctionnelle, ayant subit une greffe de cellules souches hématopoïétiques, déficients en properdine, déficients en fraction terminale du complément ou recevant un traitement anti-C5A, les patients immunodéficients (innés ou induits) et les patients en situation épidémique.
En Seine-Maritime et dans la Somme, des campagnes de vaccination pour remédier à l’hyperendémie des infections méningococciques de type B ont été mises en place. Cependant le schéma vaccinal faisait appel au vaccin MenBvac qui n’a pas obtenu d’AMM. Il était donc utilisé dans le cadre du code de la santé publique (article L31-31 relatif aux menaces sanitaires graves appelant des mesures d’urgence).
Comme Bexsero a fait son entrée sur le marché en janvier 2013, le Haut Conseil de la Santé Publique a recommandé en juillet 2013 son utilisation pour toutes les personnes n’ayant pas encore reçu leur troisième dose de MenBvac en mai 2014, c’est à dire réinitier la vaccination avec au moins un mois d’écart. De plus, il y avait une pénurie du vaccin MenBvac ce qui ne garantissait pas une couverture vaccinale large et rapide en cas d’épidémie, ce que Bexsero garantit en revanche en cas d’urgence.
https://www.mesvaccins.net/web/news/5698-vaccin-contre-le-meningocoque-b-bexsero-avis-favorable-au-remboursement
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-07/05_cr_ct_11062014.pdf
http://www.ema.europa.eu/docs/fr_FR/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/human/002333/WC500137857.pdf
http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=373
Ce cas particulier de maladie osseuse est rare et sûrement sous-estimé, c'est pourquoi il est très difficile d'obtenir des données statistiques. Habituellement cette ostéoporose se manifeste au cours du troisième trimestre de grossesse, voire en post-partum et en majorité lors des premières grossesses (environ 70% des cas) . Les symptômes sont des douleurs osseuses rachidiennes (présentes dans 80% des cas) et plus rarement de la hanche. Des fractures peuvent survenir dans des circonstances anormales (petite chute, léger coup dans un meuble...), ce qui doit faire suspecter la maladie.
Le diagnostic repose sur la mesure de la densité minérale osseuse (DMO) par DEXA (dual energy X-Ray absortiometry). Comme ce test manque de précision, on détermine un « Z-Score » qui est la comparaison de la DMO de la patiente à la DMO de femmes du même âge. Ainsi l'ostéoporose se définit par la variation en écart-type du patient par rapport à la moyenne d'une population. En post-partum , les radiographies montrent souvent des vertèbres biconcaves et des déminéralisations ou des fractures au niveau de l'os coxal et des os périphériques. Avant l'accouchement et à partir du deuxième trimestre, un IRM sans produit de contraste peut être effectué pour évaluer les lésions.
Quel est le mécanisme de cette maladie ?
La minéralisation du squelette fœtal nécessite environ 30 grammes de calcium, normalement cette quantité est fournie naturellement sous nos climats et avec notre alimentation. De plus, au cours d'une grossesse et d'un allaitement il est courant qu'on supplémente la patiente en calcium et en vitamine D pour éviter une décalcification osseuse. Des variations physiologiques de la DMO ont été observées au cours des grossesses et des allaitements (d'autant plus quand ils sont prolongés) mais elles sont sans conséquence lorsque la DMO « de base » était normale. Il faut donc déterminer si la patiente présentait une ostéopénie ou une ostéoporose légère préexistante et révélée par la grossesse ou l'allaitement.
Comment suit-on ces patientes ?
On effectue un bilan biologique phospho-calcique, un dosage des hormones calciotropes (parathormone et vitamine D), des marqueurs du remodelage osseux et des hormones thyroïdiennes (calcitonine). La DMO est mesurée par absorptiométrie mais avec précaution car c’est irradiant (environ 10% de l'irradiation d'une radiographie thoracique).
A quoi est du ce dérèglement osseux ?
La prise médicamenteuse peut être responsable notamment les corticoïdes, les antiépileptiques (phénytoïne) ou les héparines non fractionnées. On préférera donc l'utilisation d'héparines de bas poids moléculaire dans le cadre d’une prophylaxie thromboembolique. Dans différentes études, plusieurs hypothèses explicatives sont évoquées : un effet PTH-like, une chélation des ions calciques ou bien un effet modulateur direct sur les ostéoclastes et les ostéoblastes.
Il peut y avoir une hyperparathyroïdie primitive et dans 80% des cas il s'agit d'un adénome parathyroïdien. Les hormones thyroïdiennes augmentent le remodelage osseux et la balance formation/dégradation devient négative. On note souvent une diminution de la DMO de 10 à 20% par rapport à des sujets de même âge et de même sexe chez les sujets hyperthyroïdiens.
Le PTHrp (parathyroïd hormone-related peptide) semble avoir un rôle dans cette pathologie, il est hypersecrété en fin de grossesse et pendant l'allaitement. Les tissus qui le produisent seraient entre autres le placenta, la glande mammaire et les parathyroïdes fœtales. Néanmoins il faut éliminer une sécrétion tumorale. La parathormone favorise l'ostéolyse : elle est donc hypercalcémiante. Ce peptide imite son action on observe alors en réaction une hypercalcémie, une diminution de la PTH sanguine et des fractures. Il a aussi une action myorelaxante importante au moment de l'accouchement, il régule le transport calcique transplacentaire, il enrichit en calcium le lait maternel (sa concentration augmente avec la succion).
Le plus souvent aucune étiologie n'est identifiée, on évoque alors des facteurs ou des mutations génétiques (dans COL 1A1 par exemple). Cela va aussi dans le sens d'une hérédité de cette dysfonction : les mères de ces patientes seraient plus sujettes à l'ostéoporose post-ménopausique par exemple. On recherche aussi des facteurs aggravants plus ou moins faciles à prendre en charge comme une hyperlordose, une prise de poids excessive, un tabagisme, une intoxication oenolique ou des carences (en calcium et en vitamine D).
Comment y remédier ?
Le traitement des fractures est la plupart du temps orthopédique, le soulagement de la douleur durant la grossesse consiste en la prise de paracétamol, seul antalgique autorisé. Si les structures osseuses sont trop fragiles rendant un accouchement par voie basse trop risqué, on privilégiera une césarienne. Le bébé sera pris en charge spécifiquement à sa naissance pour contrôler son bilan phosphocalcique. L'allaitement est déconseillé. On peut administrer à la patiente en post-partum de la calcitonine (hormone hypocalcémiante inhibant les ostéoclastes) et des biphosphonates (étidronate, alendronate) qui inhibent la résorption osseuse.