Alors que les maladies coronaires et l’infarctus du myocarde (IDM) restent au centre de la recherche et de la surveillance médicale, avec entre autres le lancement récent d’une nouvelle campagne nationale de recueil des indicateurs du thème « prise en charge hospitalière de l’infarctus du myocarde » par la HAS, de nouvelles recommandations ont été formulées par l’ECS ( European Society of Cardiology) en ce qui concerne la prise en charge médicamenteuse des patients atteints de syndrome coraire aigu ST+ (SCA ST+).
Selon les recommandations de la HAS, après un IDM, et à la suite de sa revascularisation, il doit être administré au patient 4 molécules de classes différentes dites « BASI » :
-B pour β-bloquant,
-A pour antiagrégant plaquettaire,
-S pour statines,
-I pour IEC (inhibiteur de l’angiotensine).
Or, lorsque l’on veut administrer l’antiagrégant plaquettaire, on se trouve face à 3 molécules différentes appartenant à la famille des antagonistes spécifiques du récepteur P2Y12 de l’ADP (adénosine diphosphate) : le Clopidogrel, le Prasugrel ou le Ticagrélor. Il est de plus recommandé de les associer à de l’aspirine (per os) et à des anticoagulants (tels que l’Enoxaparine, l’Héparine non fractionnée et la Bivalirudine par exemple). En France, le choix se porte la plus souvent sur le Clopidogrel, jusqu’ici standard.
Toutefois, l’ESC recommanderait l’administration de Ticagrélor ou de Prasugrel en premier lieu. En Allemagne d’ailleurs, le Clopidogrel n’est plus recommandé qu’en cas de contre-indications pour les deux autres molécules. Ces nouvelles recommandations s’appuient sur des études récentes, entre autres : l’étude TRITON–TIMI 38 (TRial to assess Improvement in Therapeutic Outcomes by optimizing platelet inhibitioN–Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) pour ce qui est du Prasugrel, et de l’étude PLATO (PLATelet inhibition and patient Outcomes), pour le Ticagrélor. Toutes deux montrent leur supériorité respective sur le Clopidogrel face au critère de jugement principal combiné étant : décès pour cause cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal, et attaque cérébrale ultérieurs.
Il faut bien sûr rester vigilant quant aux contre-indications du Ticagrélor (antécédent d’AVC hémorragique) et du Prasugrel (entre autres antécédent d’AIT ou AVC) qui ne sont pas si rares dans la population concernée par les ACS. De plus, les deux études citées ci-dessus ont également soulevé un risque plus important de saignements avec ces 2 molécules, comparé au Clopidogrel.
Enfin, il est à noter que des études sur les polymorphysmes génétiques doivent être menées vis-à-vis de la métabolisation de ces molécules essentiellement par le CYP450, et en particulier par son isoforme CYP2C19. Sa forme polymorphique CYP2C19*2 est associé par exemple à un taux plus élevé d’évènements cardiovasculaires majeurs ainsi qu’une augmentation significative des PRU (platelet reactivity units), ce qui influence le pronostique thérapeutique des patients.
Sources :
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/33/20/2569.long#ref-109 :
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevaton of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal doi: 10.1093/eurheartj/ehr236
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109713027265 :
Mechanisms Affecting Platelet Response to Antiplatelet Therapy in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction ; Gerasimos Siasos, MD, MSc, PhD, Dimitris Tousoulis, MD, PhD, , Christodoulos Stefanadis, MD, PhD ; doi:10.1016/j.jacc.2013.05.082