Les dents de la mer ne sont pas bonnes pour le cœur

Journal Club n°31<br>C'est un aileron que l'urgentiste doit savoir reconnaître. On le voit rarement mais son apparition à l'ECG ne présage rien de bon. En l'occurrence, un risque majoré de survenue d’un trouble du rythme ventriculaire grave.

Nous publions ici, avec son accord, le Journal Club que le Pr Nicolas Peschanski * propose à ses étudiant.e.s afin de leur présenter certaines études relatives à sa spécialité. Nous l'en remercions chaleureusement.

Journal Club n°31

 

Introduction

Nous connaissons les aspects (patterns) évidents de l’infarctus de myocarde sur l’électrocardiogramme (ECG) dont la classique onde de Pardee. Mais la science de l’électrocardiographie évolue…  

Parmi les aspects  pathologiques récemment décrits, l’«aileron de requin» mérite toute notre attention. Le genre d’aileron dont nous devrions guetter la moindre apparition car il ne présage rien de bon…

Syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST dans le territoire antéro-latéral avec aspect en «aileron de requin».
Occlusion de la coronaire interventriculaire antérieure proximale en amont de la première branche septale (ce qui explique l’aspect de retard droit et l’hémibloc antérieur gauche). Flux TIMI 0 à l’angiographie.

Pourquoi cela est-il important ?

Une élévation massive du segment ST sur l’ECG a déjà été décrite en 1920 par HE Pardee, médecin cardiologue américain.¹ 

C’est un aspect ECG d’infarctus du myocarde aigu associant un sus-décalage supérieur du segment ST au point J et une fin de dépolarisation convexe, fusionnée à l’onde T sous la forme d’une grande onde monophasique, qui naît très précocement sur la branche descendante de R, décrit une courbe convexe «en dôme» et rejoint la ligne isoélectrique en absorbant l’onde T. 

Cette onde est due à la dépolarisation lente et incomplète des cardiomyocytes de la zone ischémique. Elle est temporaire, diminue progressivement en hauteur et en durée, laissant apparaître au bout de quelques heures ou de quelques jours une inversion de l’onde T qui devient négative, pointue et asymétrique associée à l’onde Q de nécrose.

L’onde pathologique d’ischémie myocardique «classique», ou onde de Pardee, plus connue, s’observe à la période initiale de l’infarctus du myocarde et est parfois désignée sous l’aspect d’onde en dôme ou en «pierre tombale» (Tombstone T-Wave) par les anglosaxons, lorsqu’elle est particulièrement volumineuse.

Les ondes de Pardee sont associées à une atteinte myocardique transmurale volumineuse. Lorsque le tracé est en forme de pierre tombale sur l’ECG, l’occlusion coronaire est souvent proximale – en particulier pour l’artère interventriculaire antérieure – car cet aspect est principalement observé lors d’un infarctus antérieur (généralement avec une implication de la maladie coronaire intéressant plus d’une artère).² 

L’aspect en «aileron de requin» ou encore onde T «en Lambda» (comme la forme de la lettre grecque) est un tracé ECG peu fréquent. Son incidence exacte est pour l’heure inconnue, même si l’on considère que 1,4% des SCA avec sus-décalage du segment ST pourraient se présenter avec cet aspect. 

Par contre, cet aspect est systématiquement associé à une mortalité hospitalière élevée et nécessite une prise en charge agressive. 

Pour mémoire, la lettre grecque Lambda.   

Bien qu'il existe plusieurs étiologies de ce tracé, une angiographie immédiate est nécessaire pour diagnostiquer ou exclure une occlusion coronaire aiguë.³ Bref, cet aileron-là est une nouveauté que nous devons tous reconnaître sur l’ECG...

Cet aileron là, c’est pas du cinéma Docteur ?

Récemment, nous retrouvions cet «aileron de requin» si particulier dans un cas clinique paru dans l’édition du JAMA Internal Medicine.⁴ Il est précisé dans cette excellente présentation de cas clinique commentée que cet aspect indique une lésion myocardique grave. Il est associé à un risque accru d'arythmie ventriculaire, de choc cardiogénique et de décès.⁵ 

Ce cas clinique, issu de l’excellente collection Challenges in Clinical Electrocardiography, présente l’ECG d’une personne d’une cinquantaine d’années prise en charge pour une acidocétose diabétique, une lésion rénale aiguë, une rhabdomyolyse et une lésion myocardique aiguë. 

L'ECG est marqué par une élévation massive du segment ST dans les dérivations précordiales moyennes et latérales. La coronarographie n’a par contre révélé aucune atteinte angiographiquement significative en faveur d’une occlusion coronaire. 

Cependant, l’échocardiographie montrait une akinésie des segments de la paroi correspondant aux modifications de l’ECG, confirmée à la ventriculographie. Ceci a permis de poser, dans ce contexte métabolique, le diagnostic de cardiomyopathie de stress ou syndrome de Takotsubo.

Mettez-vous donc à l’océanographie ou au grec ancien, vous sauverez des vies !

La morphologie du segment ST en «aileron de requin» ou de l’onde T en «Lambda» sont donc à connaître. Pour votre pratique quotidienne, cela peut être visualisé dans l’interprétation ECG comme une surélévation massive du segment ST prenant la pointe de l’onde R et l’ensemble de l’onde T dans le territoire coronaire considéré. 

Bien que cet aspect soit typiquement associé à une occlusion coronaire aiguë, en particulier de l’artère interventriculaire antérieure (IVA) proximale, ce schéma peut être considéré plus généralement comme indiquant une lésion myocardique massive en cours et due à diverses étiologies (comme le montre le cas clinique énuméré ci-dessus). 

L’aspect en «aileron de requin» peut être considéré comme une entité distincte des aspects ECG classiques du SCA car l’ampleur et la morphologie du sus-décalage du segment ST ne sont pas celles que nous observons habituellement.

Ainsi, l’interprétation peut aisément être mal caractérisée lorsque l’élévation du segment ST est considérée comme faisant partie d’un complexe QRS élargi. 

Quelle que soit l’origine de l’ischémie myocardique qui engendre cet aspect, infarctus de type 1 (avec occlusion coronaire) ou syndrome de Takotsubo, il faut le repérer car le pronostic et les implications thérapeutiques de ce schéma sont uniques. 

En effet, les «ailerons de requin» exposent à un risque majoré de survenue d’un trouble du rythme ventriculaire grave, qu’il faut prendre en compte notamment dès la phase préhospitalière.⁶

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^{Références :
1- Pardee HE. 50 years ago- a classic description. Postero-inferior myocardial infarction in a 38-year-old man with electrocardiograms. Initial transient heart block-early atrial fibrillation. 1920. Circulation. 1970 Oct;42(4):578. PMID: 12017129.
2- Guo XH, Yap YG, Chen LJ, Huang J, Camm AJ. Correlation of coronary angiography with "tombstoning" electrocardiographic pattern in patients after acute myocardial infarction. Clin Cardiol. 2000 May;23(5):347-52. doi: 10.1002/clc.4960230508. PMID: 10803443; PMCID: PMC6654790.
3- Wiegerinck RF, Gálvez-Monton C, Jorge E, Martínez R, Ricart E, Cinca J. Changes in QRS duration and R-wave amplitude in electrocardiogram leads with ST segment elevation differentiate epicardial and transmural myocardial injury. Heart Rhythm. 2010 Nov;7(11):1667-73. doi: 10.1016/j.hrthm.2010.07.010. Epub 2010 Jul 13. PMID: 20633701.
4-  Clark KAA, Rosenfeld LE. Shark Sighting in an Electrocardiogram. JAMA Intern Med. 2022 Dec 12. doi: 10.1001/jamainternmed.2022.5061. Epub ahead of print. PMID: 36508202
5- Jaiswal AK, Shah S. Shark Fin Electrocardiogram: A Deadly Electrocardiogram Pattern in ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI). Cureus. 2021 Jun 28;13(6):e15989. doi: 10.7759/cureus.15989. PMID: 34336480; PMCID: PMC8317974.
6- Cipriani A, D'Amico G, Brunello G, Perazzolo Marra M, Migliore F, Cacciavillani L, Tarantini G, Bauce B, Iliceto S, Corrado D, Zorzi A. The electrocardiographic "triangular QRS-ST-T waveform" pattern in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: Incidence, pathophysiology and clinical implications. J Electrocardiol. 2018 Jan-Feb;51(1):8-14. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2017.08.023. Epub 2017 Aug 16. PMID: 28928045.}

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<sup>* Nicolas Peschanski est professeur de médecine d'urgence et praticien hospitalier au CHU de Rennes. Membre actif de longue date de la SFMU – avec six années passées au sein de la commission scientifique – il siège depuis 2020 à la commission des référentiels.

Le parcours international du Pr Peschanski, notamment aux USA, lui a permis de devenir membre de la Commission Internationale de l'American College of Emergency Physicians ainsi que du comité de pilotage de l'EMCREG-International (Emergency Medicine Cardiac Research and Education Group). Il fait également partie de l'Eusem (European Society for Emergency Medicine) et plus particulièrement de son comité «Web & social media».

Le Pr Peschanski est très attaché au principe de la FOAMed (Free Open Access Meducation - Partage en libre accès des ressources éducatives médicales). Il utilise les réseaux sociaux (@DocNikko) à des fins pédagogiques et de partage des connaissances en médecine d’urgence.</sup>

 

<sup>Liens d'intérêts
Le professeur Peschanski déclare les liens d'intérêts suivants :
- sur les trois dernières années : Vygon SA (consultant),  Fisher&Paykel (symposium), AstraZeneca (symposium)
- sur les vingt dernières années :
Symposiums : Fisher&Paykel Healthcare , AstraZeneca, Lilly, Sanofi, Daiichi-Sankyo, HeartScape, The Medicine Company, Thermofisher, Roche Diagnostics
Boards : Bayer, AstraZeneca, Vygon SA, Portola USA, Sanofi, Boehringer Ingelheim
Congrès : Lilly, Sanofi, Vygon SA, Portola, Roche Diagnostics, Thermofisher
Fonds de recherche (non personnels) : Servier, Boehringer Ingelhei</sup>