Quand faut-il intuber un angio-œdème bradykinique aux IEC ?

Journal Club n°14<br>La complication la plus redoutée de l’angio-œdème bradykinique est l'obstruction aiguë des voies respiratoires. Le défi pour l’urgentiste : déterminer le moment où les patients ont besoin d'une intubation. Voici quelques éléments de réponse.

Nous publions ici, avec son accord, le Journal Club que le Pr Nicolas Peschanski * propose à ses étudiant.e.s afin de leur présenter certaines études relatives à sa spécialité. Nous l'en remercions chaleureusement.

Journal Club n°14

Pourquoi est-ce important ?

La progression rapide des symptômes dans les six premières heures après l'apparition d'un angio-œdème est classiquement reconnue comme étant une indication à une intubation (sans doute un brin «difficile»). On retient généralement comme signes d'un œdème glossique antérieur, des modifications de la voix évoquant une atteinte des cordes vocales, une hypersialorrhée ou encore l’apparition d’une dyspnée. Ces signes sont des caractéristiques à haut risque associées à la nécessité d'une intubation chez les patients présentant un angio-œdème associé à un IEC (ou un ARA2). 

Cependant, la majorité des patients présentent un œdème isolé des lèvres et ceux-ci sont significativement moins susceptibles de nécessiter une intubation. Mais comment s’assurer que cet œdème isolé initialement ne va pas évoluer vers une atteinte plus sévère ?

 

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Pour mémoire...

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) sont associés à 30 à 40% des cas d’angio-œdème bradykinique. Celui-ci touche le plus souvent les lèvres, la langue et le visage, mais la complication la plus redoutée est l'obstruction aiguë des voies respiratoires. Celle-ci peut survenir dans 10% des cas.

Le traitement consiste essentiellement à arrêter l'agent en cause et à fournir des soins de support avec une surveillance de la fonction respiratoire et des voies aériennes supérieures. 

Il existe des traitements pharmacologiques – comme les antagonistes des récepteurs de la bradykinine ou les concentrés de C1 inhibiteur – ou adjuvants, comme l’acide tranexamique. Mais le véritable défi pour l’urgentiste consiste à déterminer le moment où les patients ont besoin d'une intubation pour sécuriser leurs voies respiratoires.

Un article¹ paru dans l’American Journal of Emergency Medicine décrit les résultats d’une étude rétrospective canadienne de 190 cas d'angio-œdème associé aux IEC sur une période de trois ans dans un grand service d'urgence urbain.

• Au total, 18 patients (9,5%) ont dû être intubés.
• Aucun patient n'a eu besoin d'un abord chirurgical des voies aériennes ou d'un autre dispositif de «sauvetage» tels que la cricoïdotomie ou l’intubation rétrograde (ce qui est plutôt rassurant). 
• Les facteurs de risque associés à la nécessité d'une intubation étaient :
  - la progression rapide des symptômes dans les six premières heures de l'apparition de l'angio-œdème, 
  - l’œdème de la partie antérieure de la langue, 
  - les modifications de la voix,
  - l’hypersialorrhée, 
  - la survenue d’une dyspnée.
• Un œdème isolé des lèvres était présent dans 54% des cas. Les patients présentant un œdème isolé des lèvres étaient nettement moins susceptibles de nécessiter une intubation.

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Ainsi, l’évaluation de ces facteurs de risque combinée à votre intuition clinique peuvent être utilisés pour stratifier les patients présentant un angio-œdème associé aux IEC afin de déterminer la meilleure stratégie de prise en charge et de traitement.

Dans certains systèmes hospitaliers, l'urgentiste qui souhaite hospitaliser un patient doit demander à un spécialiste de voir le patient. En France, il s’agirait préférentiellement de l’anesthésiste ET du réanimateur, afin de convenir avec eux qu'il doit être admis et obtenir son hospitalisation…

Pour les lèvres œdématiées isolées, un séjour en UHCD sera sans doute suffisant. N’oubliez-pas au passage de bannir le responsable à vie (je ne parle pas du médecin mais du traitement) et de faire une fiche de signalement au SAMU (9 à 10% de récidives sous ARA2 après arrêt des IEC...). 
 

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PS : les cinéphiles comprendront la référence médicale à la série et surtout à l’inoubliable film M_*A_*S_*H... dont le titre est tiré des “Mobile Army Surgical Hospitals”. Ces Unités hospitalières déportées, déployées lors de la guerre de Corée, sont à l’origine de la médecine d’urgence.

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<sup>Références :

1- Mudd PA, et al. Emergency department evaluation of patients with angiotensin converting enzyme inhibitor associated angioedema. Am J Emerg Med.
2020;38(12):2596-2601. PMID : 31932133
2- Winters ME, et al. Emergency department management of patients with ACE-inhibitor angioedema. J Emerg Med. 2013 Nov;45(5):775-80. PMID: 23988141
3- Sinert R, et al. Randomized Trial of Icatibant for Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor-Induced Upper Airway Angioedema. J Allergy Clin Immunol Pract 2017.PMID: 28552382</sup>
 

* Nicolas Peschanski est professeur de médecine d'urgence et praticien hospitalier au CHU de Rennes. Membre actif de longue date de la SFMU – avec six années passées au sein de la commission scientifique – il siège depuis 2020 à la commission des référentiels.
Le parcours international du Pr Peschanski, notamment aux USA, lui a permis de devenir membre de la Commission Internationale de l'American College of Emergency Physicians ainsi que du comité de pilotage de l'EMCREG-International (Emergency Medicine Cardiac Research and Education Group). Il fait également partie de l'Eusem (European Society for Emergency Medicine) et plus particulièrement de son comité «Web & social media».
Le Pr Peschanski est très attaché au principe de la FOAMed (Free Open Access Meducation - Partage en libre accès des ressources éducatives médicales). Il utilise les réseaux sociaux (@DocNikko) à des fins pédagogiques et de partage des connaissances en médecine d’urgence.

<sup>Liens d'intérêts
Le professeur Peschanski déclare les liens d'intérêts suivants :
- sur les trois dernières années : Vygon SA (consultant),  Fisher&Paykel (symposium), AstraZeneca (symposium)
- sur les vingt dernières années :
Symposiums : Fisher&Paykel Healthcare , AstraZeneca, Lilly, Sanofi, Daiichi-Sankyo, HeartScape, The Medicine Company, Thermofisher, Roche Diagnostics
Boards : Bayer, AstraZeneca, Vygon SA, Portola USA, Sanofi, Boehringer Ingelheim
Congrès : Lilly, Sanofi, Vygon SA, Portola, Roche Diagnostics, Thermofisher
Fonds de recherche (non personnels) : Servier, Boehringer Ingelhei</sup>