Covid-19 : la newsletter du Pr Adnet (N°34 - 05 janvier)
Les métiers «essentiels», et surtout les soignants, sont plus à risque de développer une forme sévère de la Covid-19. Variant anglais : quelle contagiosité, quelle virulence ? Vaccin Moderna® : les résultats de la phase 3 sont publiés. Une étude systématique sur le risque de réinfection qui nous rassure, un traitement par anticorps qui nous déçoit, et de réels progrès entre les deux vagues en termes de mortalité.
Frédéric Adnet est professeur agrégé de Médecine d'Urgence et chef des Urgences de l’Hôpital Avicenne et du SAMU 93. À la fois chercheur et médecin, il fait régulièrement le point sur la Covid-19. Après 46 numéros d'une FAQ quotidienne, il publie désormais une newsletter hebdomadaire. Nous la reproduisons ici avec son aimable autorisation.
Sa FAQ a connu un succès phénoménal. À l'origine destinée aux professionnels de son service, elle est maintenant traduite en plusieurs langues. Dans son interview, le Frédéric Adnet revient sur ce succès et explique son attachement à l'Evidence-based medicine.
Frédéric Adnet est également l'auteur de l'ouvrage Les Fantassins de la République - Urgence COVID, un printemps en enfer, paru en octobre 2020.
INDEX et liste des FAQ / Newsletters
NEWSLETTER N°34 ( 05 janvier 2021)
ÉPIDÉMIOLOGIE
Forme sévère de la Covid-19 : les soignants sont les professionnels les plus exposés !
Dans un travail épidémiologique qui cherchait à trouver une association entre les formes graves de la Covid-19 et le type de profession, des chercheurs anglais ont fait une curieuse découverte. En analysant 120.075 participants et la survenue dans cette cohorte de 271 cas de Covid-19 sévères, les auteurs ont montré que les métiers les plus «essentiels» comme les soignants, les travailleurs sociaux, les policiers ou encore les chauffeurs des transports en commun avaient, après ajustement, une probabilité beaucoup plus importante de développer une forme grave de la Covid-19 (Occupational and Environmental Medicine, 9 décembre 2020).
La palme revient aux soignants avec un risque relatif (RR) de 7,43 (IC95%[5,52-10,00]). Parmi eux les médecins sont les plus mal lotis : RR=8,70 (IC95%[4,87-15,55]. Pour les métiers non-essentiels, le facteur discriminant semble être l’origine ethnique avec un sur-risque pour les non-blancs.
[Merci au Dr Axel Ellrodt]
Le variant anglais est-il plus transmissible ?
L’existence d’un variant 202012/01 identifié d’abord dans le sud de l’Angleterre et maintenant un peu partout dans le monde est une source majeure d’inquiétude quant à sa transmissibilité et sa potentielle virulence (voir newsletter n°33).
Des chercheurs anglais, dans un travail de modélisation, ont permis de caractériser ce variant d’un point de vue contagiosité et sévérité. Ils ont imaginé plusieurs scénarii (augmentation des contacts sociaux, perte de l’immunité, transmission augmentée chez les enfants), pouvant expliquer la recrudescence de l’épidémie en Angleterre. Le seul scénario qui explique la courbe des infections est celle qui est compatible avec une augmentation de la contagiosité de ce variant d’un facteur de 56% (IC95%[50-74%])
En analysant les critères de sévérité (décès, hospitalisation en réanimation, etc.) les auteurs ne trouvent aucun argument laissant penser à une modification de la virulence de ce variant par rapport au classique SARS-CoV-2 (CMMID Repository, en cours de reviewing, 23 décembre 2020).
Enfin, les auteurs sont pessimistes sur l’efficacité des mesures de confinements actuels pour freiner cette épidémie et suggèrent que notre seul espoir réside dans la vaccination massive. Dans leur modélisation, une cadence de vaccination de deux millions par semaine a un effet net sur la courbe de mortalité d’ici l’été 2021, en association avec la fermeture des écoles. Pourvu que ce variant ne débarque pas en France avant ! Mais c’est probablement trop tard...
Pas réjouissant !
VACCINS
Résultats de Moderna® publiés
Dans la précédente newsletter nous avions vu les résultats de la phase 3 du deuxième vaccin à ARNm (mRNA-1273) développé par Moderna®. Ces résultats sont maintenant publiés officiellement dans le New England Journal of Medicine (NEJM, 30 décembre 2020).
- Cet essai contre placebo rassemblant 30.420 volontaires a montré une efficacité du vaccin contre les formes symptomatiques du Covid-19 de 94,1%.
- Toutes les formes graves (N=30) et un décès dû à la Covid-19 étaient dans le groupe placebo.
- Le profil de sécurité était acceptable avec des effets secondaires attendus et déjà décrits dans la précédente newsletter.
- Ce vaccin pourrait être aussi actif sur les formes asymptomatiques puisque trois fois moins de cas asymptomatiques ont été observés dans le groupe vacciné mais les chiffres sont faibles et ces résultats devront être confirmés.
Très encourageant !
CLINIQUE
Quel est le risque de faire une réinfection lorsque l’on est séropositif ?
On signale de plus en plus de réinfections du SARS-CoV-2 (voir newsletters n°17 et n°24). On considère que ce phénomène est rare et probablement dû à des variants mineurs du virus. Il n’y avait toutefois pas eu d’étude systématique... Hé bien c’est fait !
Des auteurs anglais ont suivi pendant 31 semaines 12.541 soignants dont 1.177 séropositifs à la Covid-19 (NEJM, 23 décembre 2020).
- Il y a eu 88 séroconversions pendant le suivi.
- Des PCR étaient effectuées régulièrement (il y en a eu 32.483).
- Le nombre de PCR revenues positives pendant cette période (donc signant de nouvelles infections) était de :
- 223 (2%) chez les soignants séronégatifs, ce qui correspond à 1,09 infections pour 10.000 jours exposés;
- 2 (0,1%) parmi les soignants séropositifs (IgG anti-protéine S), ce qui correspond à 0,13 réinfection pour 10.000 jours exposés. - Le taux d’incidence ajusté de réinfections chez les séropositifs était de 0,11 (IC95%[0,03-0,45]) comparé aux séronégatifs.
- Les deux patients séropositifs victimes d’une réinfection étaient asymptomatiques. Parmi les séronégatifs malades il y avait 123 symptomatiques (55%).
Cette étude de cohorte est plutôt rassurante quant à l’immunité protectrice pour au moins six mois !
TRAITEMENT
Anticorps monoclonal : encore une déception !
L’utilisation d‘anticorps dirigée contre le SARS-CoV-2 est une approche intéressante que ce soit à partir de plasma de patients convalescents ou d’anticorps monoclonaux produits par l’industrie. Parmi eux, nous avons donné les résultats de l’anticorps monoclonal LY-CoV555 (newsletter n°26) qui montrait une petite efficacité en termes de réponse immunitaire dans un essai de phase 2. Les résultats de l’essai de phase 3 sont maintenant publiés (NEJM, 22 décembre 2020).
- L’essai a été arrêté rapidement pour futilité.
- Le groupe avec l’anticorps LY-CoV555 (N=163) était comparé à un groupe placebo (N=151).
- Le critère d’évaluation était le taux de guérison évalué à 90 jours.
- Les deux groupes recevaient en plus du remdesivir.
- Il n’y eut aucune différence dans le pourcentage de guérisons entre les deux groupes : ni en ce qui concerne le nombre de sorties de l’hôpital (vivant), ni par rapport au score clinique.
- Il y eut 9 (6%) décès dans le groupe anticorps monoclonal contre 5 (3%) dans le groupe placebo.
Encore un espoir déçu ! Remarquez, ajouter un médicament qui ne marche pas (remdesivir) avec un autre qui ne marche pas ne peut pas faire de miracle...
Mortalité entre la première et la deuxième vague : on a fait des progrès ?
La mortalité hospitalière de la Covid-19 est particulièrement importante, entre 15% et 20%. Après la première vague de mars-avril, nous avons appris beaucoup de cette maladie. Nous avons changé nos habitudes thérapeutiques ainsi que l’organisation hospitalière. Tout ceci a-t-il eu un impact en termes de mortalité ? C’est sur cette question que s’est penchée une équipe de chercheurs américains (JAMA Internal Medicine, 22 décembre 2020).
- Ils ont suivi 38.517 patients Covid-19+ hospitalisés entre le 1er janvier 2020 et le 30 juin 2020 dans 955 hôpitaux américains.
- Les auteurs ont étudié deux périodes pour un sous-ensemble de 38.517 patients dans 398 hôpitaux : janvier-avril vs. mai-juin.
- Le critère d’évaluation était un taux standardisé de risque ciblé sur la mortalité à 30 jours ou le passage en unité de soins palliatifs.
- La médiane de ce taux variait (du meilleur quintile par rapport à la médiane générale au plus mauvais quintile) de 9,06% à 16,6% pour tous les hôpitaux durant la période d’observation.
- Lorsque l’on compare les deux périodes janvier-avril et mai-juin, ce taux s'améliore pour pratiquement tous les hôpitaux (397 sur 398).
- La mortalité a diminué entre 25% et 50% pour 281 hôpitaux et de plus de 50% pour 95 hôpitaux.
Le seul facteur qui a été retrouvé pour expliquer l’augmentation du taux standardisé de risque était l’encombrement des hôpitaux dû à une haute prévalence de la Covid-19 dans la région desservie par l’hôpital. Le dépassement des capacités hospitalières par les patients Covid-19+ a donc bien un impact en termes de mortalité.