Hypotension dans l’induction séquence rapide<br>Second (et dernier ?) crash-test pour la kétamine !

Journal Club n°18<br>L'hypotension est un effet indésirable classique de l'induction en séquence rapide. Dans ce contexte, la kétamine semble présenter un profil rassurant puisqu’elle est surtout associée à un risque d'hypertension. Pour autant, l’urgentiste ne doit pas sous-estimer son rôle dans une hypotension post-induction.



Nous publions ici, avec son accord, le Journal Club que le Pr Nicolas Peschanski * propose à ses étudiant.e.s afin de leur présenter certaines études relatives à sa spécialité. Nous l'en remercions chaleureusement.

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Journal Club n°18



Pourquoi est-ce important ?

Nous avons déjà vu que l'hypotension est un effet indésirable classique de l'induction en séquence rapide (ISR). Elle peut être provoquée par les anesthésiques utilisés pour faciliter l'intubation mais également par la diminution du retour veineux due à la ventilation en pression positive.

Dans le contexte de l’urgence, la kétamine a un profil d'effets secondaires comprenant classiquement l'hypertension et la tachycardie. On s’attend donc, lorsqu'elle est utilisée pour l’induction pendant une intubation à séquence rapide, à ce qu’elle ait une incidence plus faible d'hypotension. En effet, certaines études prospectives soutiennent cette hypothèse depuis quelques années.1,2,3

Nous avions déjà exploré un premier article dans le Journal Club n°7. La même équipe de chercheurs a récidivé4,5
Pour enfoncer le clou ? Voyons ce que cela implique et si leur double analyse est pertinente, surtout à la lumière d’un travail d’une autre équipe en pré-hospitalier.6 Bref, ces articles vont-ils modifier ma (notre) pratique et l’usage (im)modéré de la kétamine dans l’ISR ?



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Que nous apprennent ces articles parus dans Academic Emergency Medicine ?

La kétamine provoque-t-elle vraiment si peu d'hypotension ? Deux études américaines récentes viennent remettre en cause cette notion, voire ce dogme. Celles-ci, tirées de l’analyse du National Emergency Airway Registry (NEAR) suggèrent que la kétamine pourrait être associée à la survenue d’une hypotension et remettent en cause la justification des taux plus faibles d'hypotension par rapport à l'étomidate.4,5

1. La première étude a porté sur des patients qui ont dû être intubés aux urgences (donc dans une population qui nous intéresse tout particulièrement).

2. La deuxième étude portant sur la même base de données s'est intéressée à 531 patients atteints de sepsis et nécessitant une intubation.

L'étomidate a été utilisé chez environ 70% de ces patients mais encore une fois, l'hypotension post-intubation était plus élevée chez les patients intubés avec de la kétamine, avec une différence absolue de 24 %. Cette différence s'est maintenue après ajustement effectué par un score de propension.



Ces deux études ébranlent notre conviction que la kétamine ne présente pas le risque d'hypotension péri-intubation. Ainsi, ce profil de «sécurité» semble plus faible que ce que l'on pense classiquement. Toutefois, un essai randomisé serait nécessaire pour nous orienter avec certitude.

Bien évidemment, il existe quelques limites méthodologiques à ces deux études sur registre compte-tenu de leur caractère rétrospectif. Par ailleurs, un biais de sélection est probable car les patients dont l'hypotension existait avant la procédure d'intubation n'ont pas été inclus dans l'essai. En outre, lorsque seuls les patients traumatisés ont été analysés, aucune différence n'a été constatée entre les groupes en ce qui concerne l'incidence de l'hypotension.



Qu’en est-il en situation pré-hospitalière ?

Pour élargir le débat à l’urgence pré-hospitalière, il existe également une littérature qui suggère que dans ce contexte spécifique l'hypotension due à la kétamine est un effet secondaire possible de l’ISR. En effet, une nouvelle analyse – rétrospective, hélas… – abordant cette question a été publiée récemment dans la revue Academic Emergency Medicine.6

Les auteurs ont examiné le taux d'hypotension après une ISR extra-hospitalière chez des patients victimes de lésions cérébrales traumatiques. L'étude a porté sur l’année 2015 suite à la mise à disposition de la kétamine pour pour l'IRS par les paramedics chez les patients atteints de lésions cérébrales traumatiques dans l'État de Victoria en Australie.

Ainsi, dans cette étude prospective observationnelle, après que la kétamine a été autorisée pour l’ISR, les auteurs ont constaté une augmentation de 5% du taux d'hypotension post-induction avec un accroissement régulier de 0,5% tous les 3 mois par la suite. La dose de kétamine utilisée par les paramedics était de 1,5 mg/kg IV, soit plutôt plus faible que celle utilisée habituellement dans nos contrées (2-3 mg/kg IVL). Cependant, aucune information n'a été fournie dans l'étude sur les modalités précises d'administration.



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Survenue d’hypotension : faut-il abandonner la kétamine dans l’ISR ?

Comme pour les deux études du NEAR, les résultats sont restés significatifs après ajustement des facteurs de confusion possibles. La quantité de données manquantes dans l'étude était encore une fois très faible. 

Par ailleurs, les auteurs ont constaté qu’au fil du temps la dose moyenne de kétamine administrée avait augmenté, de même que les taux d'hypotension post-induction. Bien que ces facteurs ne puissent pas prouver une relation de causalité (comme dans toute étude rétrospective), ils rendent l’hypothèse des effets hypotenseurs de la kétamine possible. En outre, l'hypotension en cas de TC grave est préoccupante car elle peut être associée à des complications secondaires.



Know your drugs!

Bien que l'hypotension soit une situation connue et gérable, elle peut être désastreuse si elle survient lorsque l'urgentiste n'est pas préparé à la gérer. Penser (peut-être à tort) que la kétamine est totalement exempte de risque d'hypotension peut donner un faux sentiment de sécurité qui pourrait laisser les cliniciens mal préparés.

En d’autres termes, les urgentistes ne doivent pas choisir la kétamine comme agent d'induction en pensant qu'il n'y a aucun risque d'hypotension et doivent être prêts à la prendre en charge si elle se produit après l'ISR.



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    Références :

    1- Kakazu C, Lippmann M, Hsu D. Ketamine: a positive-negative anaesthetic agent. Br. J. Anaesth. 2016;117:267.

    2- Miller M, Kruit N, Heldreich C, Ware S, Habig K, Reid C, Burns B. Hemodynamic Response After Rapid Sequence Induction With Ketamine in Out-of-Hospital Patients at Risk of Shock as Defined by the Shock Index. Ann Emerg Med. 2016 Aug;68(2):181-188.e2.

    3- Ishimaru T, Goto T, Takahashi J, Okamoto H, Hagiwara Y, Watase H, Hasegawa K; Japanese Emergency Medicine Network Investigators. Association of ketamine use with lower risks of post-intubation hypotension in hemodynamically-unstable patients in the emergency department. Sci Rep. 2019 Nov 21;9(1):17230. Erratum in: Sci Rep. 2020 Feb 5;10(1):2208.

    4- April MD, Arana A, Schauer SG, Davis WT, Oliver JJ, Fantegrossi A, Summers SM, Maddry JK, Walls RM, Brown CA 3rd; NEAR Investigators. Ketamine Versus Etomidate and Peri-intubation Hypotension: A National Emergency Airway Registry Study. Acad Emerg Med. 2020 Nov;27(11):1106-1115.  

    5- Mohr NM, Pape SG, Runde D, Kaji AH, Walls RM, Brown CA 3rd. Etomidate Use Is Associated With Less Hypotension Than Ketamine for Emergency Department Sepsis Intubations: A NEAR Cohort Study. Acad Emerg Med. 2020 Nov;27(11):1140-1149. doi: 10.1111/acem.14070.

    6- Fouche PF, Meadley B, St Clair T, Winnall A, Jennings PA, Bernard S, Smith K. The Association of Ketamine Induction with Blood Pressure changes in Paramedic Rapid Sequence Intubation of Out-Of-Hospital Traumatic Brain Injury. Acad Emerg Med. 2021 Mar 24. doi: 10.1111/acem.14256. Epub ahead of print.



    * Nicolas Peschanski est professeur de médecine d'urgence et praticien hospitalier au CHU de Rennes. Membre actif de longue date de la SFMU – avec six années passées au sein de la commission scientifique – il siège depuis 2020 à la commission des référentiels.
    Le parcours international du Pr Peschanski, notamment aux USA, lui a permis de devenir membre de la Commission Internationale de l'American College of Emergency Physicians ainsi que du comité de pilotage de l'EMCREG-International (Emergency Medicine Cardiac Research and Education Group). Il fait également partie de l'Eusem (European Society for Emergency Medicine) et plus particulièrement de son comité «Web & social media».
    Le Pr Peschanski est très attaché au principe de la FOAMed (Free Open Access Meducation - Partage en libre accès des ressources éducatives médicales). Il utilise les réseaux sociaux (@DocNikko) à des fins pédagogiques et de partage des connaissances en médecine d’urgence.


    Liens d'intérêts
    Le professeur Peschanski déclare les liens d'intérêts suivants :
    - sur les trois dernières années : Vygon SA (consultant),  Fisher&Paykel (symposium), AstraZeneca (symposium)
    - sur les vingt dernières années :
    Symposiums : Fisher&Paykel Healthcare , AstraZeneca, Lilly, Sanofi, Daiichi-Sankyo, HeartScape, The Medicine Company, Thermofisher, Roche Diagnostics
    Boards : Bayer, AstraZeneca, Vygon SA, Portola USA, Sanofi, Boehringer Ingelheim
    Congrès : Lilly, Sanofi, Vygon SA, Portola, Roche Diagnostics, Thermofisher
    Fonds de recherche (non personnels) : Servier, Boehringer Ingelhei