Horreurs de calculs

Dans la hiérarchie des douleurs qu’on ne souhaite à personne, les coliques néphrétiques se classent à deux doigts des rages de dents et à un souffle de la piqûre de Paraponera. Encore les malheureux patients du 21e siècle peuvent-ils compter sur les progrès de la médecine pour être rapidement soulagés et traités – un privilège, considérant qu’on avait jusqu’au 19e siècle tendance à déguster joyeusement, le temps qu’un médecin se déplace. Et le meilleur restait à venir, au moment de déloger ces petites concrétions… Tour d’horizon de la manière dont les disciples d’Hippocrate s’en sont sortis au fil des âges.

«Un patient très calme. Illustration non contractuelle.»
(cet article est à retrouver dans le Blog « Histomède » tenu par Jean-Christophe Piot - @Padre_Pio - afin de présenter sa version de l’histoire de la médecine).

Dans la hiérarchie des douleurs qu’on ne souhaite à personne, les coliques néphrétiques se classent à deux doigts des rages de dents et à un souffle de la piqûre de Paraponera1 Encore les malheureux patients du 21e siècle peuvent-ils compter sur les progrès de la médecine pour être rapidement soulagés et traités – un privilège, considérant qu’on avait jusqu’au 19e siècle tendance à déguster joyeusement, le temps qu’un médecin se déplace. Et le meilleur restait à venir, au moment de déloger ces petites2 concrétions… Tour d’horizon de la manière dont les disciples d’Hippocrate s’en sont sortis au fil des âges.

Comme aurait pu le dire Alexandre Vialatte, les calculs remontent à la plus haute Antiquité. Les archéologues en retrouvent régulièrement et l’un des cas les plus anciens concerne une momie égyptienne découverte en 1901, sept bons millénaires après sa mort en 5 000 avant notre ère. En revanche, si on a trouvé quelques papyrus qui proposent des traitements par les plantes, on ne trouve aucune trace d’un quelconque traitement chirurgical avant la Grèce classique.

Et encore, les médecins ont commencé par refiler le bébé à des professionnels spécialisés, à en croire Hippocrate lui-même, pourtant fin connaisseur des symptômes d’une pathologie qu’il décrit avec précision. Le texte original du fameux serment le précise expressément au 4e siècle : « je ne pratiquerai pas l'opération de la taille, je la laisserai aux gens qui s'en occupent ». Ce dont on peut tirer deux informations : la taille, qui consiste alors soit à extraire les pierres à l’aide d’une petite curette de bronze, soit à découper ou à écraser avec un crochet inséré dans la vessie les calculs trop gros pour être extraits est une affaire de spécialistes, et c’est une affaire risquée. Ce n’est que deux siècles après Hippocrate qu’un médecin d’Alexandrie s’affranchira de son serment, ce qui lui vaut de rester dans les mémoires comme Ammonius le Lithotomiste..


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La fameuse curette en bronze. À insérer... là. 

Première règle en chirurgie : se boucher les oreilles

Quant à la description précise de l’opération, il faut attendre l’époque d’Auguste, à Rome. On la trouve dans le De Arte Medica sous la plume de Celse, premier praticien à fournir un protocole précis pour l’opération de la taille, opération dont il n’ignore ni les risques, ni les complications possibles. De l’hémorragie à la gangrène, ils sont tels qu’il insiste sur le fait qu’elle ne doit être tentée que lorsque tout le reste a échoué, à commencer par l’insertion de fines sondes d’airain dans l’urètre.

En cas d’échec, bon courage au malade : l’opération, pratiquée bien entendu sans anesthésie, consiste à procéder à un toucher rectal destiné à « pousser » la pierre repérée au toucher vers la surface du corps avant de procéder de l’autre main à une incision du périnée, de la prostate et du col de la vessie pour l’extraire avec un crochet, le tout dans les hurlements qu’on imagine. Celse reconnaît d’ailleurs que le chirurgien doit pour réussir « pouvoir utiliser aussi bien la main gauche que la droite, disposer d'une excellente vue et agir avec courage et détermination sans vaciller pour guérir son patient en dépit de ses cris. »

La technique de Celse, affinée par l’autre grand médecin romain de l’Empire, Galien3, va rester de fait la base de la pratique médicale pendant toute la fin de l’époque romaine, puis au Moyen Âge – et encore, on peut s’estimer heureux lorsque le savoir antique a été conservé dans un monastère voisin et étudié par les médecins de la région, lesquels sont en général… ben, les moines eux-mêmes. Quant au malheureux malade qui se plaint un peu trop, il risque surtout de se faire réconforter par un prêtre qui l’incitera à se rappeler que la douleur le rapproche ses souffrances endurées par le Christ. Ce qui a ses limites sur le plan thérapeutique.  

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Il est donc «situé comme il faut». Nous voici rassurés. 
Lui aussi, probablement. 
 

À la Renaissance, même Ambroise n’est pas tellement Paré

À parti du 15e siècle, l’Europe entre dans une phase d’intense développement culturel, largement appuyée sur la redécouvert des textes antiques. En médecine comme ailleurs, la renaissance permet de retrouver un savoir enfoui puis de le pousser plus loin, avec les premiers progrès de la science anatomique.

Bon : ça reste assez traditionnel encore et un patient célèbre et cultivé, Montaigne, en reste à la théorie des humeurs pour expliquer les calculs rénaux dont il souffre dès ses 40 ans. L’auteur des Essais ne cache rien de ses souffrances : « l'opiniâtreté de mes pierres, spécialement en la verge, m'a parfois jeté en longues suppressions d'urine, de trois, de quatre jours : et si avant en la mort que c’eut été folie d'espérer l'éviter, voire désirer vu les cruels efforts que cet état m'apporte (…) on me voit suer d'ahan, pâlir, rougir, trembler, vomir jusques au sang, souffrir des contractions et convulsions étranges, dégoutter parfois de grosses larmes des yeux, rendre des urines épaisses, noires et effroyables, ou les avoir arrêtées par quelque pierre épineuse et hérissée qui te point, et écorche cruellement le col de la verge…» (Essais, III,4 et III,13).

Bref, il ramasse, d’autant que rares sont ceux qui osent opérer. Même un chirurgien aussi doué qu’Ambroise Paré est encore prudent et préfère éviter le plus possible d’opérer préférant privilégier une extraction en douceur lorsque la pierre n’est plus dans la vessie : « La pierre en étant sortie ou étant demeurée au col d'icelle ou à la verge, lors faut que le chirurgien se garde bien de la repouffer au dedans, mais la mandera tant que faire se pourra avec les doigts à l'extrémité de la verge, en y mettant huile d'amandes doulces ou autres choses lubrefiantes. Et fi elle descend jusqu’à l'extrémité de la verge et qu'elle y demeure, la faut tirer avec petits crochets. Et si on ne peut par de tels crochets l'extraire, on mettra cet instrument nommé tire-fond avec sa canule en la verge jusqu’auprès de la pierre. Puis on le tournera doucement, à fin qu'il la mette en petites portions… »

Ça pique un peu ? C’est encore mieux quand il faut se résoudre à opérer. Si cette technique échoue, Ambroise Paré a une solution dont la description laisse rêveur – franchement, on ne peut pas s’en empêcher, c’est trop beau : « Posant le cas que [la pierre] fut si grosse ou ayant des aspérités de façon qu'elle ne peut être tirée, adonc faut faire incision, ce que j'ay plusieurs fois (…) l'incision fera faite sur le côté de la verge qui est une partie plus charnue. Mais tu dois icy noter qu'avant que faire l'incision, il te faut lier la verge au-dessus, et bien près de la pierre, pour la tenir contrainte puis tirer assez fort vers toi le prépuce à fin qu'après l'incision, le cuir étant relâché et retourne et couvre ladite incision, dont plus aisément & brièvement l'union & consolidation de la playe puis après se fera ».

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On rappelle que la devise de ce bon Ambroise était «Un travail acharné vient à bout de tout».
Autrement, dit, vous pouviez brailler un moment. Enfin, pas vous. 

Ambroise n’est pas le seul de son temps à découper joyeusement des bas-ventres. Pierre Franco est un exemple : installé au 16e siècle à Lausanne, ce Provençal s’est fait une réputation dans toute l’Europe comme « tailleur de vessies, de hernies et de cataractes ». Il a surtout généralisé une technique novatrice qui consiste à inciser l'urètre postérieur pour y placer un itinerarium, une sonde métallique dotée d’une rainure. Elle permet d’insérer ensuite un instrument chargé de briser la pierre avant de l'extraire avec ses débris. Le cas de Franco n’est pas rare : du 16e au 18e siècle, les spécialistes itinérants qui parcourent l’Europe en proposant leurs services ne sont pas rares.

Souvent venus des pays germaniques, ils portent le nom de Steinschneider, les coupeurs de pierres, un nom encore souvent porté par des familles allemandes qui ont de fortes chances de compter un de ces praticiens parmi leurs ancêtres… On trouve aussi des spécialistes dans les grandes villes, souvent dans les Hôtel-Dieu : Jacques Beaulieu, qui exerce de la fin du 16e siècle au début du 17e, est ainsi le spécialiste attitré des calculs rénaux pour la Cour de France, qu’il opère par sectio lateralis, par le côté. Un spécialiste qu’on appelle en dernier ressort, quand tout le reste a échoué, et pour cause : les chances de survie se situent entre 30 et 50 % jusqu’au début du 18e siècle au moins.

Quand on y ajoute d’autres effets secondaires, comme l’impuissance ou l’apparition de fistules urinaires, on comprend facilement pourquoi on associe l’opération de la taille à un acte de pure foi, assimilé par les patients à une quasi-condamnation à mort. Marin Marais, élève de Lully et violiste du roi, en est suffisamment marqué pour composer une pièce de viole de gambe directement inspirée de l’opération, composée pour traduire les angoisses des « pierreux » : le Théâtre de l’Opération de la Taille, un morceau qui suit pas à pas l’opération, très codifiée.

À cinq sur le malade

Concrètement, et sachant qu’on ne peut évidemment pas compter sur l’anesthésie pour immobilier le malade, l’opération est d’autant plus complexe que la taille simple, « par le petit appareil » est petit à petit remplacée au à partir du 16ème siècle par « le grand appareil », qui suppose l’utilisation de tout un bordel d’instruments de plus en sophistiqués.

Pour le petit appareil, deux serviteurs suffisent. Un grand costaud qui prend le patient sur ses genoux et lui écarte de force les deux bras pour le faire tenir tranquille, un autre dont la mission consiste pour l’essentiel à soulever les glaouis du malade pour que le chirurgien y voit quelque chose. Pour le grand appareil et la taille latéralisée, ça devient technique. On aménage un plan incliné, souvent une simple table coincée contre un matelas. On place ensuite le malade sur le bord de la table et on lui attache les bras, les cuisses et les jambes. Trois valets sont mobilisés pour le faire tenir bien sage tandis un quatrième se charge de relever le scrotum d’une part, de maintenir le cathéter d’autre part. Un cinquième homme joue les assistants en tendant au chirurgien les instruments dont il a besoin. L’opération elle-même ne prend que quelques minutes quand tout se passe bien…

Et quand ça se passe mal ? Ça ressemble à ça, à en croire un témoin du temps : « La pierre échappa plusieurs fois à la tenette ; on faussa plusieurs tenettes ; plusieurs chirurgiens s'y fatiguèrent. Un des spectateurs représenta qu'on devoit adhérer à la prière du malheureux malade, qui supplioit à grands cris qu'on le laissât, et qu'on le remit dans son lit (…)  mais l'opérateur ne voulut abandonner ni l'autel, ni la victime. ( …) Enfin, le malade épuisé, ne poussoit plus que de faibles cris (…) quand après deux heures d'horribles tourmens, on voulut bien le délier et le remettre dans son lit où il expira environ une heure après ».

Petit à petit pourtant, les progrès de la médecine redonneront des chances aux patients. L’anesthésie et l’antisepsie se développent et permettent surtout de limiter les douleurs, grâce à l’éther, utilisé de façon plus courante vers le milieu du 19e siècle. Les techniques chirurgicales se précisent avec l'apparition de la lithotritie endo-urétrale, qui s’impose après 1835 tandis que l’urologie se développe comme spécialité à part entière.

Cela étant, on ne résiste pas au plaisir de vous inviter à jeter un oeil à ce qui reste sans doute l’une des rares représentations à l’écran d’une opération de la taille, tirée en l’occurrence de la série Deadwood, qui se situe dans les Black Hills américaines autour des années 1870. Comme vous pourrez le constater vous-mêmes, la série, très bien documentée, montre que les anesthésiques ne comptaient parmi les produits les plus courants dans le Dakota du Sud. Et même si le malheureux opéré est un des plus magnifiques salauds de l’histoire du petit écran, on a mal pour lui…



Une belle histoire, non ?

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Notes :
[1] Une fourmi d’Amazonie dont le venin est considéré comme l’un des plus douloureux au monde. D’où son surnom de « fourmi balle de fusil », sa piqûre rappelant paraît-il l’impact d’une blessure par balle. Ne nous demandez pas comment on sait ça.
[2] Ou pas si petites que ça.
[3] C’est notamment Galien qui découvre l’origine rénale des calculs à force de tripatouiller dans des animaux morts. Et dans quelques gladiateurs. Morts aussi, et assez souvent prédécoupés.

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