Covid-19 : la newsletter du Pr Adnet<br>(N°63 - 24 novembre 2021)
Aux États-Unis, des clusters inquiétants chez les cerfs. Myocardites post-vaccinales : quelques-unes mais rares et peu graves. Immunité : la vaccinale plus efficace que la naturelle ? Infarctus : la Covid-19 aggrave le pronostic. Enfin, l'espoir déçu du traitement par aspirine.
Frédéric Adnet est professeur agrégé de Médecine d'Urgence et chef des Urgences de l’Hôpital Avicenne et du SAMU 93. À la fois chercheur et médecin, il fait régulièrement le point sur la Covid-19. Après 46 numéros d'une Foire Aux Questions (FAQ) quotidienne, il publie désormais une newsletter. Nous la reproduisons ici avec son aimable autorisation.
Sa FAQ a connu un succès phénoménal. À l'origine destinée aux professionnels de son service, elle est maintenant traduite en plusieurs langues. Dans son interview, Frédéric Adnet revient sur ce succès et explique son attachement à l'Evidence-based medicine.
Frédéric Adnet est également l'auteur de l'ouvrage Les Fantassins de la République - Urgence COVID, un printemps en enfer, paru en octobre 2020.
INDEX et liste des FAQ / Newsletters
NEWSLETTER N°63 (24 novembre 2021)
ÉPIDÉMIOLOGIE
Les cerfs aussi !
Nous avions vu, et c’est normal pour une zoonose, que beaucoup d’espèces du règne animal pouvaient non seulement être infectées par le SARS-CoV-2 mais aussi le transmettre. Citons notamment les chiens, les chats, les furets, les visons, les singes, les tigres, les lions etc. (cf. newsletters n°1, n°2, n°14, n°27 et n°31).
Eh bien... On découvre un autre réservoir animal qui semble plutôt massif, en l’occurrence les cerfs d’Amérique du Nord (Cerf de Virginie ou odocoileus virginianus). Jusqu’alors, on n’avait jamais mis en évidence de clusters d’animaux et donc une transmission inter-animale à l’état sauvage à grande échelle.
Des auteurs américains ont voulu le vérifier en prélevant 283 cerfs de Virginie dont 132 captifs (bioRxiv non encore reviewé, 6 novembre 2021).
Résultats
- 33% des cerfs étaient positifs au SARS-Cov-2 ! (IC95%[28-39]).
- L’analyse phylogénétique retrouvait 12 lignées spécifiques dont deux prédominantes ; les clades B.1.2 et B.1.311.
- Les auteurs ont remarqué que le maximum de prélèvements positifs a coïncidé avec le pic de l’épidémie chez les humains, ce qui suggére une transmission de l’humain vers l’animal.
- De même, l’analyse temporelle et géographique des clusters de certaines lignées phylogénétiques suggère fortement une transmission inter-animal jusqu’à 21 jours après la contamination. Par exemple, dans le comté d’Appanoose (État de Iowa), la lignée B.1.311 était prédominante et représentait 14 des 21 prélèvements avec une augmentation nette en un mois.
Cette découverte peut nous inquiéter, car l’existence d’un réservoir animal actif, insensible à la vaccination par définition, laisse le virus circuler. Or la population du cerf de Virginie est estimée à plus de 25 millions d’animaux... Plus inquiétant encore, nous savons que le coronavirus utilise les hôtes animaux pour fabriquer et sélectionner des nouveau variants.
Bon, n’oubliez pas le masque au Zoo !
[Merci au Dr. Axel Ellrodt]
Les rectangles bleus représentent la progression de l’épidémie de la Covid-19 dans l’Iowa.
La courbe rouge souligne la progression de PCR positives chez le cerf de Virginie (l’intervalle de confiance 95% est en orange).
On remarque une association entre le pic des infections humaines et l’augmentation du taux de positivité, suggérant une transmission humain vers l’animal.
VACCINS
Myocardites post-vaccinales : où en est-on ?
Les myocardites post-vaccinales, ou myocardites comme effet secondaire de la vaccination, déchaînent les foules. Nous avons vu qu’il existait un léger sur-risque chez les personnes vaccinées par rapport à la population générale, mais un sous-risque par rapport à la population Covid-19+ (cf. newsletters n°57 et n°58).
Qu’en est-il pour la France ? Une enquête cas-témoins EPI-PHARE issue de l’assurance maladie et de l’ANSM met les points sur les i ! (EPI-PHARE – Myocardite et péricardite après la vaccination Covid-19, 8 novembre 2021).
À partir du système national des données de santé, les cas de patients atteints de myocardites hospitalisées (N=919) ont été appariés à 10 témoins (N=9.190). On a pu ainsi comparer les patients exposés ou non exposés à la vaccination.
Résultats
- 32,9% des cas de myocardites avaient été exposés à une vaccination et 19,0% dans le groupe des témoins.
- La vaccination complète par Pfizer-BioNTech® était associée à un sur-risque d’environ six fois (aOR=6,88 ; IC95%[5,28-8,96]). La vaccination complète par Moderna® était associée à un sur-risque d’environ 26 fois (aOR=25,8 ; IC95%[15,8-42,1]).
- Ce risque est plus marqué chez les hommes jeunes de moins de trente ans.
- Cette maladie apparaissait surtout dans les 7 premiers jours après la deuxième injection.
- L’évolution des cas de myocardites apparaît favorable, avec une durée d’hospitalisation de 2 à 4 jours en moyenne.
- Il y eut un seul mort, dans le groupe témoin (non vacciné).
- L’excès de cas de myocardites, dans le groupe le plus à risque (sujets jeunes et hommes) est quantifié à 132 par millions de doses pour le vaccin Moderna®, ce qui fait quand même un risque très, très faible, dans les pires conditions.
Bon, il va encore falloir ramer contre les flots de désinformation !
Immunité vaccinale vs immunité naturelle
La question est toujours d’actualité !
Nous avions vu que l’immunité naturelle semblait plus robuste que l’immunité post-vaccinale dans une étude israélienne (cf. newsletter n°59). Et voilà que les américains disent l’inverse (Morbidity and Mortality Weekly Report, 5 novembre 2021) !
En analysant des patients hospitalisés pour des symptômes ressemblant à ceux de la Covid-19, les chercheurs ont pu vérifier si le diagnostic de Covid-19 était différent entre :
- des patients ayant développé préalablement la Covid-19 (90 à 179 jours avant l’hospitalisation),
- et des patients vaccinés (vaccin ARNm) et n’ayant pas développé auparavant la maladie.
L’enquête a été effectuée dans 187 hôpitaux de 9 États américains. Elle a inclus 201.269 patients. Finalement, l’effectif du groupe «patients anciennement infectés (et non vaccinés)» était de 1.020 patients et le groupe des vaccinés (sans trace d’ancienne infection) était de 6.328. La comparaison des deux groupes (vaccinés vs. anciens malades) a été calculée après appariement multiples.
- Les auteurs ont retrouvé un taux d’infections nouvelles de 5,1% parmi les immunisés post-vaccin et de 8,7% chez les patients immunisés naturellement.
- Après ajustement, les patients non vaccinés mais ayant une immunité naturelle avaient une probabilité du diagnostic de la Covid-19 plus de 5 fois plus importante que les patients vaccinés : aOR=5,49, IC95%[2,75-10,99].
Ce résultat peut s’interpréter comme une immunité plus solide procurée par le vaccin par rapport à l’immunité naturelle. Le débat n’est donc pas fini !
CLINIQUE
Infarctus et Covid-19 : pas bon !
Nous avons vu que la Covid-19 pouvait être un facteur aggravant d‘autres pathologies aiguës comme les AVC ou la chirurgie (cf. newsletters n°4 et n°47). Qu’en est-il des patients victimes d’un infarctus du myocarde à la phase aiguë (STEMI) et atteints de la Covid-19 ? C’est sur cette problématique que se sont penchés des chercheurs américains, dans une analyse rétrospective (JAMA, 29 octobre 2021).
Après appariement, ils ont isolé :
- 551 patients Covid-19+ avec un infarctus du myocarde extrahospitalier (groupe contrôle = 2755),
- 252 patients avec un infarctus du myocarde intra-hospitalier (groupe contrôle = 756).
Résultats
- L’association Covid-19 et infarctus du myocarde à la phase aiguë aggrave le pronostic.
- En milieu préhospitalier la mortalité hospitalière passait de 11,2% à 15,2% (aOR=1,43 ; IC95%[1,1-1,86].
- Pour les infarctus intra-hospitaliers, elle passait de 46,1% à 78,5% (aOR=4,11 ; IC95%[2,97-5,69]).
La Covid-19 semble bien être un facteur aggravant majeur de pathologies aiguës menaçant le pronostic vital. On est quand même étonné par des taux de mortalité inhabituels pour le STEMI dans cette étude.
TRAITEMENTS
Aspirine : un petit espoir déçu
Nous l’avions annoncé, les résultats de l’essai RECOVERY sur le traitement par aspirine étaient négatifs (cf. newsletter n°57). Les résultats complets viennent d’être publiés (Lancet, 7 novembre 2021).
Pourtant l’idée n’était pas si bête : la Covid-19 est une maladie thrombogène et les accidents thromboemboliques impactent le pronostic. Proposer un antiagrégant plaquettaire à titre systématique pouvait, à l’époque, laisser espérer une diminution de la morbidité et de la mortalité de cette maladie.
Méthode
- Dans un large essai international randomisé, en ouvert (pas de placebo), les auteurs ont ainsi comparé :
- un groupe de patients Covid-19+ hospitalisés avec une administration quotidienne de 150 mg d’aspirine (N=7351),
- un groupe qui recevait les soins standards (N =7541). - Le critère d’évaluation principal était la mortalité à J28.
Résultats
- Il n’y avait aucune différence de mortalité : 17% dans chaque groupe (RR=0,96 ; IC95%[0,89-1,04]) .
- Concernant les critères secondaires, il n’y a eu aucune différence entre le critère composite associant mortalité ou recours à la ventilation invasive.
- Par contre, on observait une diminution des évènements thrombotiques dans le groupe expérimental (4,6% vs 5,3%) au prix d’une augmentation des saignements (1,6% vs 1,0%).
Déjà qu’avec l’héparine les résultats ne sont pas clairs du tout… On ne s’étonne pas que, finalement, l’aspirine ne fasse pas mieux !
Bon maintenant, il faut se concentrer sur les antiviraux.