Bienvenue à REBEL EM by Urgences Lariboisière !

Grâce aux Drs Arnaud Depil-Duval et Anthony Chauvin et au Pr Patrick Plaisance, REBEL EM (Rational Evidence Based Evaluation of Literature in Emergency Medicine) a désormais une version française : REBEL EM by Urgences Lariboisière. 1er post publié sur ce nouveau blog : la réanimation avec du Ringer Lactate au lieu d'une solution saline à 0,9 % entraînerait-elle une augmentation du lactate sérique ?

1er post de notre nouveau blog dédié à la médecine d'urgence...

Le Ringer Lactate augmente-t-il le taux de lactate sérique ?

Nous vous présentons ici la version française d’un article¹ publié sur REBELEM le 10 octobre
(Écrit par Salim Rezaie - Traduction Arnaud Depil-Duval)

Contexte

Les mesures régulières du lactate sont une mesure de base commune que nous suivons dans la réanimation du choc septique. Un certain nombre de lecteurs ont écrit pour savoir si la réanimation avec du Ringer Lactate (RL) au lieu d'une solution saline à 0,9 % entraînerait une augmentation du lactate sérique. 

C'est une excellente question, à laquelle je ne suis pas sûr d'avoir eu une réponse solide avant d'écrire ce blog. Le RL contient 28 mmol/L de lactate de sodium et, à première vue, il semble raisonnable de penser que la perfusion de RL pourrait entraîner une augmentation du lactate. Cela pourrait éventuellement compliquer l'interprétation des mesures sérielles du lactate sérique.

L'étude¹

• Essai contrôlé randomisé à double insu.
• 30 volontaires sains chargés de recevoir 30 cc/kg de RL ou de solution saline à 0,9 % (NS).
• Lactate sérique mesuré avant et après bolus liquidien.

Résultats

Primaire : Différence dans la variation des taux sériques de lactate entre les groupes RL et NS.
Secondaire :

• Variation du pH
• Variation du bicarbonate
• Variation du sodium
• Variation du chlorure
• Variation de la créatinine

Inclusion

• Bénévoles en santé (c.-à-d. aucun symptôme aigu et ne répondant à aucun des critères d'exclusion)
• Âge ≥18 ans

Exclusion

• Femmes enceintes
• Allaitement maternel
• Prisonniers
• Antécédents de troubles associés à une surcharge liquidienne (Insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique)
• Taux de lactate sérique de base > 2,2 mmol/L
• Créatinine de base > 1,5 mg/dL

Résultats           

• 30 patients randomisés avec 15 patients dans chaque bras
• Bolus de liquide administré avec un sac sous pression à travers une perfusion périphérique de 18G.
  En moyenne, le bolus a pris 47 minutes.

Les changements observés ci-dessus correspondent à une acidose métabolique hyperchlorémique dans le groupe sérum physiologique 0,9 %.

Points forts

• Essai randomisé, en double aveugle et contrôlé
• Le pharmacien ne jouait aucun rôle dans la collecte des données. Il préparait les solutés à l'aide d'un sac noir opaque pour masquer les solutions.
• Le volume de liquide administré est comparable aux volumes recommandés chez les patients atteints de septicémie.
• Les caractéristiques de base des groupes étaient semblables.

Limites

• Il s'agissait de volontaires sains, et non de patients atteints d'une septicémie ou d'autres co-morbidités. Ces résultats ne peuvent pas être transposés aux patients réels.
• Petite cohorte de patients.
• Les taux sériques de lactate ont été établis 5 minutes après la fin de l'administration intraveineuse de soluté, il aurait été intéressant de voir des périodes plus longues (30, 60, 90 et 120 minutes) pour voir les modifications rapides et la durée des effets.
• Le résultat principal était un résultat axé sur le laboratoire et non sur le patient.

Discussion

Un autre essai randomisé contrôlé a été publié dans Crit Care Med 1997² pour tenter de répondre à cette même question.
24 volontaires adultes en bonne santé ont reçu des perfusions d'une heure de RL (n = 6), NS (n = 6), de dextrose dans le RL (n = 6), ou Glucose 5 % (n = 6).
L'étude a évalué RL par rapport NaCl 0,9 % et n'a montré aucune différence dans les taux de lactate chez les patients.
L'étude a été limitée par le fait que les patients n'ont reçu qu'un litre de RL ou de sérum physiologique sur une heure, ce qui n'est pas le bolus actuel de 30cc/kg que nous administrons actuellement aux patients septiques.

L'étude a été conçue pour détecter un changement moyen de 0,5 mmol/L dans les taux de lactate, ce qui est une valeur raisonnable, mais il est important de savoir que cette valeur a été choisie par la gestalt clinique en fonction de ce que les auteurs considèrent comme étant cliniquement significatif (c.-à-d. une valeur arbitraire à mon avis).

Dans les deux groupes, un taux de lactate aberrant > 5 mmol/L correspondait aux deuxième et troisième sujets de l'étude. Après ces deux patients, tous les taux de lactate > 2 mmol/L ont été confirmés avec des taux répétés. 
Les auteurs ont retiré ces deux patients de façon appropriée et ont réanalysé les données pour trouver une différence statistiquement significative entre les groupes de 0,65 mmol/L dans les taux sériques de lactate. Les niveaux aberrants auraient donc un impact énorme sur les résultats.

Bien que non statistiquement significatif, 14 des 15 patients du groupe RL présentaient un taux élevé de lactate sérique et 6 d'entre eux avaient un taux de lactate > 2 mmol/L.
Seulement 7 patients sur 15 dans les groupes sérum physiologique présentaient une augmentation du taux de lactate, dont seulement 2 avaient des taux de lactate supérieurs à 2 mmol/L.

Une mise en garde importante est qu'il existe de nombreux médicaments de réanimation qui peuvent ne pas être compatibles avec le RL (pipéracilline-tazobactam, TXA, produits sanguins, etc...) et dans ces cas, une deuxième ligne IV avec sérum physiologique est celle que je prends généralement lorsque ces médicaments sont requis.

On sait que le foie et les reins éliminent le lactate, de sorte qu'on ne sait pas exactement quel serait cet effet chez les patients atteints de dysfonction hépatique et rénale, car il s'agit d'une population de patients en santé, mais les taux de lactate seront très probablement plus élevés que les valeurs indiquées dans cette étude.

Conclusion de l'auteur de létude : « Chez les individus en bonne santé, une augmentation modeste mais significative du lactate sérique moyen a été observée après un bolus RL de 30cc/kg.  Il n'y avait pas de différence dans le taux moyen de lactate sérique lorsqu'on comparait un bolus de 30 mL/kg de sérum physiologique à RL. »

Clinical take home message

Chez les volontaires en bonne santé, l'utilisation de 30cc/kg de RL ou de sérum physiologique augmente légèrement les taux de lactate, mais la durée de cet effet, l'effet sur les résultats axés sur le patient, l'effet sur les patients atteints d'insuffisance rénale ou hépatique et l'effet sur les patients atteints de maladie aiguë ne peuvent être généralisés en fonction de cette étude.

Je continuerai à utiliser des cristalloïdes équilibrés dans les réanimations à grand volume jusqu'à ce que d'autres preuves indiquent que cela cause du tort aux patients.

Post Peer Reviewed By : Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami)

Références :

1- Salim Rezaie, "Does Lactated Ringers (LR) Raise Serum Lactate?"
REBEL EM blog, October 10, 2019.
Available at: https://rebelem.com/does-lactated-ringers-lr-raise-serum-lactate/.

2- Zitek, T et al. Does Intravenous Lactated Ringer’s Solution Raise Serum Lactate?
Journal of Emergency Medicine - 2018.
PMID: 30037514 - DOI: 10.1016/j.jemermed.2018.05.031

3- Didwania A et al. Effect of Intravenous Lactated Ringer’s Solution Infusion on the Circulating Lactate Concentration: Part 3. Results of a Prospective, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Crit Care Med 1997. 
PMID: 9366769 - DOI: 10.1097/00003246-199711000-00024