Le virus du Nil occidental (West Nile) : un nom exotique, une infection courante

Le virus du Nil occidental est un virus à ARN simple brin transmis par les moustiques, appartenant au genre Flavivirus, famille des Flaviviridae. Les oiseaux sont les principaux hôtes réservoirs, et les moustiques, en particulier les espèces Culex, servent de vecteurs. Les humains et les autres mammifères sont des hôtes accidentels, ce qui signifie qu'ils ne contribuent pas au cycle de transmission en raison d'une virémie faible et transitoire. Le virus se transmet principalement par les piqûres de moustiques, bien que de rares cas de transmission par transfusion sanguine, transplantation d'organes, lait maternel et propagation transplacentaire aient été documentés.

En Europe, les épidémies ont tendance à se produire entre la fin de l'été et le début de l'automne, coïncidant avec le pic d'activité des moustiques. Dans les régions plus chaudes, cependant, la transmission peut s'étendre sur des périodes plus longues. La surveillance a révélé la co-circulation de plusieurs lignées du VNO, les lignées 1 et 2 étant les plus pertinentes sur le plan clinique.

Symptômes de l'infection par le virus du Nil occidental

L'infection par le VNO est asymptomatique chez environ 80 % des personnes. Lorsque des symptômes apparaissent, ils surviennent généralement entre 3 à 14 jours après une piqûre de moustique. La manifestation la plus courante est la fièvre du Nil occidental (FNO), une maladie auto-limitée, semblable à la grippe, qui se caractérise par l'apparition soudaine de fièvre, de fatigue, de myalgie, de maux de tête et parfois de symptômes gastro-intestinaux ou d'une éruption maculopapuleuse transitoire. Cette maladie fébrile bénigne dure environ 3 à 6 jours et se résout sans séquelles.

Cependant, dans moins de 1 % des cas, en particulier chez les personnes âgées et les patients immunodéprimés, le virus peut envahir le système nerveux central (SNC), provoquant une maladie neuro-invasive du Nil occidental (WNND). Les manifestations cliniques comprennent la méningite, l'encéphalite ou la paralysie flasque aiguë. Les symptômes neurologiques peuvent apparaître brusquement et progresser rapidement, avec un risque élevé de séquelles à long terme ou de décès.

Les patients atteints de WNND peuvent présenter une altération de l'état mental, des signes neurologiques focaux, une faiblesse musculaire sévère, des convulsions ou un coma. La paralysie flasque aiguë se caractérise généralement par une faiblesse asymétrique des membres sans perte sensorielle et ressemble à la poliomyélite. L'encéphalite peut inclure des tremblements, des symptômes parkinsoniens ou des paralysies des nerfs crâniens. La méningite, lorsqu'elle est présente, peut ressembler aux formes virales causées par les entérovirus ou les herpèsvirus, avec une raideur de la nuque et une photophobie.

Les complications systémiques peuvent inclure une myocardite, une pancréatite, une hépatite, une rhabdomyolyse et, dans de rares cas, un diabète insipide central. Des manifestations oculaires telles qu'une choriorétinite et une vitrite peuvent survenir, en particulier dans les cas graves.

West Nile : un diagnostic difficile

Le diagnostic de l'infection par le VNO peut être difficile, en particulier au stade précoce ou en l'absence de signes neurologiques. Les analyses sanguines de routine ne sont pas spécifiques et peuvent révéler une leucocytose, une lymphopénie, une thrombocytopénie ou une légère élévation des transaminases. Dans le cas du WNND, la ponction lombaire révèle généralement une pléocytose lymphocytaire avec une élévation des protéines et un taux de glucose normal. Au début de la maladie, on peut observer une prédominance neutrophile.

La sérologie reste la référence en matière de diagnostic. La détection d'IgM spécifiques du VNO dans le sérum ou le LCR est diagnostique ; cependant, les IgM peuvent persister pendant des mois et la réactivité croisée avec d'autres flavivirus (par exemple, Usutu, TBEV, dengue, Zika) peut compliquer l'interprétation. Un résultat IgM négatif au cours de la première semaine n'exclut pas l'infection, et il peut être nécessaire de répéter le test après 7 à 10 jours.

La présence d'IgG spécifiques du VNO indique une exposition passée, mais n'est pas diagnostique à moins qu'une multiplication par quatre ne soit démontrée dans des échantillons appariés. La détection moléculaire par RT-PCR est plus sensible au début de l'infection, en particulier dans le sang total, qui peut donner des résultats positifs pendant trois semaines maximum. Le LCR et l'urine peuvent également être utilisés, mais avec une sensibilité moindre. La culture virale est rarement pratiquée en raison de problèmes de biosécurité et de sa faible sensibilité.

Il peut être particulièrement difficile de différencier l'infection par le VNO d'autres infections à flavivirus chez les personnes vaccinées ou celles qui ont déjà été exposées à des virus apparentés. Dans de tels cas, les tests de neutralisation par réduction des plaques (PRNT) peuvent être utiles pour confirmer le diagnostic.

Diagnostic différentiel et signaux d'alerte

Le tableau clinique du VNO recoupe celui de plusieurs affections infectieuses et non infectieuses. Les principaux diagnostics différentiels sont les suivants :

Dans les zones endémiques ou pendant les mois d'été et au début de l'automne, les cliniciens doivent envisager rapidement la possibilité d'une infection par le VNO, en particulier chez les patients âgés présentant de la fièvre et des signes neurologiques. Il convient d'enquêter sur les antécédents de voyage récents, l'exposition aux moustiques ou les dons de sang.

Il n'existe pas de traitement spécifique contre l'infection par le virus du Nil occidental

Il n'existe actuellement aucun traitement antiviral approuvé contre l'infection par le VNO. La prise en charge est principalement symptomatique et comprend une hydratation, des analgésiques, des antipyrétiques et, dans les cas graves, des soins intensifs avec assistance respiratoire. L'immunoglobuline, l'interféron alpha et la ribavirine ont été testés dans le cadre de petites études, mais les données sur leur efficacité ne sont pas concluantes.

Les patients atteints de WNND ont souvent besoin d'une rééducation prolongée. Les résultats varient : alors que la plupart des patients atteints de WNF se rétablissent complètement, jusqu'à 50 % des survivants de la WNND peuvent souffrir de séquelles à long terme telles que des déficits moteurs, des troubles cognitifs ou une fatigue chronique. Le taux de mortalité estimé dans les cas neuro-invasifs varie de 5 à 10 %, augmentant avec l'âge et les comorbidités.

Le pronostic est excellent dans les cas non neuro-invasifs. Cependant, même les infections bénignes peuvent entraîner une fatigue persistante ou une dépression. Par conséquent, le suivi doit inclure une évaluation de la récupération physique et cognitive, en particulier chez les patients âgés ou à haut risque.

Surveillance et tendances actuelles en Europe

Le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) surveille la transmission du VNO à travers le continent. En 2024, plus de 1 100 cas humains confirmés ont été signalés dans 19 pays de l'UE/EEE. La Grèce et l'Italie sont restées des zones sensibles, mais des cas sporadiques sont apparus plus au nord, notamment en Allemagne. En France, l’ANRS a reporté à la mi-année (août 2025), 13 cas. En 2024, 38 cas avaient été signalés, 39 en 2023 et 6 en 2022.

Changement climatique et déplacement vers le nord

L'expansion géographique du VNO en Europe est étroitement liée au changement climatique. Le réchauffement des températures et la modification des régimes de précipitations favorisent la reproduction des moustiques et la réplication du virus. L'allongement des saisons chaudes facilite les cycles de transmission et augmente le risque d'infection humaine.

Des études de modélisation suggèrent que les épidémies de VNO pourraient devenir plus fréquentes et plus répandues en Europe centrale et septentrionale, notamment dans certaines régions d'Allemagne, de France et des Pays-Bas. Les projections de l'Observatoire européen du climat et de la santé indiquent que d'ici 2040-2060, l'incidence du VNO pourrait être multipliée par cinq dans certaines régions.

La préparation en matière de santé publique doit inclure la lutte contre les vecteurs, la surveillance des animaux, l'éducation des communautés et la sensibilisation des médecins. L'intégration d'une approche « One Health », qui aborde conjointement la santé humaine, animale et environnementale, sera essentielle pour s'adapter à ces changements.

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