Les urgences hospitalières en surchauffe par Bernard KRON

Émission “Moi Président” 18h/19H d’André Bercoff le 10 Janvier sur Sud Radio 99.9 Avec plus de 18 000 000 passages aux urgences hospitalières par an à l’hôpital (bientôt 20 000 0000) le coût est exorbitant et le personnel surchargé n’est pas toujours assez disponible pour diagnostiquer les cas graves. Près de 4 000 000 de ces v

Émission “Moi Président” 18h/19H d’André Bercoff le 10 Janvier sur Sud Radio 99.9

Avec plus de 18 000 000 passages aux urgences hospitalières par an à l’hôpital (bientôt 20 000 0000) le coût est exorbitant et le personnel surchargé n’est pas toujours assez disponible pour diagnostiquer les cas graves. Près de 4 000 000 de ces visites ne sont pas justifiées : simples rhumes, petites douleurs, points de sutures, foulures etc.

Ces patients se retrouvent aux urgences hospitalières, car les normes et les contraintes empêchent nombre de libéraux de les prendre en charge. La désertification et la fermeture des centres de proximité participent à ce désastre.

I) Quelques chiffres :

-Les dépenses de santé annuelles ont dépassé 250 Mds€ (Budget total de la Sécu 500 Mds€)
-Les Français dépensent environ 3 000€ par an en soins prix en charge en moyenne à 70%.
-L’hôpital c’est 90 Mds € de dépenses en 2015 soit près de 40% du budget de la santé.
-Dans le secteur public la consommation de soins s’élevait à 68,3 milliards d’euros en 2014
-Dans le secteur privé hospitalier (cliniques), la consommation de soins atteint 20,3 milliards d’euros.
-La dépense de soins des médecins généralistes de ville est évaluée à 8,7 Mds€/an, mais 20% des dépenses de la ville sont consécutives aux prescriptions par les médecins des hôpitaux.

II) Le coût des urgences hospitalières:

Il a été estimé par la Cour des Comptes à plus de 200€ pour chaque passage. Les recettes induites dépassent 3,5Mds€ pour l’hôpital, soit un surcoût évalué à plus d’1,5 Md € selon la Cour des comptes.

Il comprend :
– un forfait « Accueil+Traitement des Urgences » (ATU) de 25,28€ dû pour chaque passageun « Forfait Annuel Urgences » (FAU) de 471 306 euros pour les 5 000 premiers passages et et un supplément par tranche de 2 500 passages au-delà.
– des dotations MIG (Mission intérêt Général) auxquelles s’ajoutent les actes de traitement, les examens biologiques et d’imagerie demandées « larga manu » par les urgentistes. Ils sont souvent inutiles (l’urgentiste ouvre le parapluie) voir dangereux car retardant le diagnostic !
– Enfin les recettes de séjour en cas d’hospitalisation au lieu de gérer en « ambulatoire.»

Toutes ces urgences pourraient être prises en charge par les MG et les cliniques privées mais les normes, le principe de précaution et la législation l’interdisent. Le tiers payant généralisé et l’absence de rendez-vous déresponsabilisent les « usagers » qui affluent de +en+ à l’hôpital où c’est gratuit pour le patient mais coûteux pour la société.

Sur cinq passages aux urgences hosptilières, un s’avère inutile!

III) Les personnels des urgences hospitalières sont harassés et surmenés :

Les attentats de l’année dernière ont mis au premier plan le dévouement et la compétence de tous les acteurs des hôpitaux de Paris civils et militaires. Tous les blessés ont été remarquablement pris en charge tant sur place qu’après l’arrivée dans les hôpitaux. Les volontaires et les soignants bénévoles ont afflué massivement pour les traiter mais le quotidien est fort différent.

IV) L’organisation de la gestion des urgences:

C’est une machine lourde et coûteuse ! Montants alloués aux 101 Samu du Centre 15 en 2012 = 226,5 millions € en 2016 l’AP-HP consacrera 100 MILLIONS €

1°L’appel :
-Le Samu : le centre 15
-Les pompiers : le 18 avec un maillage territorial de 7 300 casernes et un délai d’intervention de 12 minutes.
-Le numéro 112 Un rapport de l’Igas en préparation prône une plateforme d’appel unique entre pompier et Samu.
-Les médecins généralistes et SOS médecins ne sont pas du même avis CAR TOUT IRAIT ALORS à 100% DANS LES HÔPITAUX.

2°Le « ramassage »
En France le principe est de ranimer sur place avant de transporter au bon endroit. Aux USA C’EST L’INVERSE

3° LA GUERRE DES Blancs et des Rouges entre le SMUR et les pompiers: les pompiers au rang de “sous-traitants.

4°Le rôle des médecins urgentistes et des IADES (Infirmiers anesthésistes): ils travaillent pour le service des urgences d’un hôpital, au SAMU (service d’aide médicale d’urgence), au SMUR (service mobile d’urgence et de réanimation) ou dans une structure privée (SOS médecins, Urgences médicales de Paris…).

Ce professionnel reçoit tous les patients dont l’état de santé nécessite une prise en charge rapide. En fonction de l’urgence, il peut être amené à restaurer ou stabiliser les fonctions vitales d’un patient. Il doit établir un diagnostic le plus rapidement possible, car aux urgences le temps est compté et l’enjeu parfois vital. Le médecin urgentiste oriente alors les patients vers le service correspondant à leur pathologie (chirurgie, toxicologie, cardio-respiratoire, pédiatrie, médico-social…).

L’urgentiste est également amené à effectuer des déplacements, à bord d’un véhicule spécialement équipé, pour porter secours avec les IADES.

Dans certains quartiers il faut les équiper de gilets par balles car les agressions se sont multipliées.

V) Le traitement des urgences dans les centres de soins:

1) L’organisation pour les urgences lourdes :

La garde lourde dans les ultras spécialités comme la neurochirurgie et la chirurgie polyvalente doit pouvoir accueillir les grands traumatismes et les drames civils. Comme les centres de SOS mains, elle devra se développer avec un centre par bassin de vie.

Dans un grand centre, la garde nécessite un minimum de dix chirurgiens pour l’assurer : quatre viscéraux, quatre orthopédistes, un vasculaire et un urologue. On ne compte plus le nombre de transferts vers le privé, faute d’équipes disponibles pendant ces gardes en particulier pour la traumato ou les urgences viscérales. Centraliser ces urgences nécessiterait de regrouper dans une unité de lieu, des lits disponibles, des plateaux techniques et des équipes.
Cette centralisation est indispensable pour la réalisation de scanners, la surveillance de la réanimation et le traitement chirurgical éventuel toujours difficile.

Les « traumas centers »
-De tels centres de traumatologie, les ‘traumas centers’ pourraient s’inspirer de l’expérience des États-Unis, des Pays-Bas et de l’Allemagne. Ces centres lourds, polyvalents sont adaptés aux polytraumatisés et aux drames civils.
-Le « trauma système » de Grenoble et des Alpes du Nord a démontré son efficacité avec une baisse de moitié de la mortalité dans les accidents graves.
-En région parisienne, l’Assistance Publique, sous l’égide de Didier Houssin alors directeur de la politique médicale de l’APHP, a défini un centre de référence pour l’accueil des urgences traumatologiques vitales par groupements hospitaliers universitaires (GHU).
Ils ont été remarquablement efficaces avec les hôpitaux militaires lors des drames des attentats de Paris.

2) LES MAISONS MEDICALES de PARIS et SOS médecin :

Les Maisons Médicales de Garde assurent des consultations urgentes en médecine générale pendant les horaires de fermeture des cabinets médicaux, pour tous les âges. Les MMG fonctionnent avec des médecins généralistes qui travaillent habituellement à leur cabinet. Ce sont donc des médecins libéraux qui sont payés à l’acte. En consultant dans une MMG, il vous sera demandé un règlement pour tout ou une partie de l’acte.

Les patients qui bénéficient de la CMU ou de l’AME ne paient rien, à condition de fournir l’attestation ou la carte vitale à jour. Aucun dépassement d’honoraire n’est pratiqué dans les MMG. En dehors des horaires de nuit, pour assurer des consultations médicales non programmées dans de bonnes conditions, « les maisons médicales de garde devraient constituer une des principales alternatives au recours aux services d’urgences.

Encore faudrait-il que ces structures soient suffisamment développées. Peu nombreuses (369 en 2013) ces maisons médicales demeurent aujourd’hui « inégalement fréquentées », parfois mal financées et le plus souvent mal articulées avec les hôpitaux.

3) Les autres établissements autorisés : rôle des cliniques privées

Les normes et les contraintes empêchent nombre de libéraux de les prendre en charge. La désertification et la fermeture des centres de proximité participent à ce désastre. De 1970 à 2002 j’ai ainsi pris en charge avec une petite équipe de chirurgiens libéraux 132 000 urgences dans les Yvelines. En 2002 l’accumulation des contraintes nous a obligés à arrêter cette activité comme nombre d’établissements de proximité. Certains établissements de santé peuvent encore être autorisés à accueillir les urgences à condition de FONCTIONNER JOUR ET NUIT. Or la nuit l’activité est faible ce qui est couteux.

Le texte évoque les locaux nécessaires et leur aménagement :ce sont des contraintes trop lourdes !

La structure doit disposer d’une salle d’accueil préservant la confidentialité, d’un espace d’examen et de soins, d’au moins une salle des urgences vitales et d’une unité d’hospitalisation de courte durée comportant au moins deux lits. L’établissement doit en outre avoir des locaux adaptés pour l’accès des personnes handicapées, pour les personnes gardées à vue ou un lieu pour accueillir des patients arrivant en masse. Ces établissements devront avoir des lits d’hospitalisation complète en médecine et disposer d’un accès à un plateau technique, un cabinet d’imagerie ou un laboratoire d’analyses de ville, ou dans le cadre du réseau entre les structures ET “un nombre de PERSONNELS et de médecins suffisant pour qu’au moins l’un d’entre eux soit présent en permanence”, un “nombre d’infirmiers suffisant pour qu’au moins l’un d’entre eux soit présent en permanence.

Compte tenu de la lourdeur de ces normes elles se sont peu à peu été écartées de la prise en charge des urgences de proximité.

4) les personnels médicaux aux urgences :

L’accueil des urgences est devenu le monopole des urgentistes. Les médecins urgentistes polyvalents sont parfois diplômés dans cette spécialité mais ils sont rarement qualifiés en traumatologie ou en pathologie abdominale.

Le rôle des chirurgiens libéraux aux urgences:

Dans une autre vie (la mienne), le chirurgien libéral formé à l’assistance publique au CHU prenait en charge directement ces urgences sur simple appel téléphonique dans la chambre de garde ou à proximité de l’établissement.
Les cliniques privées non agréées ne peuvent plus être autorisées pour cette prise en charge. Les patients s’adressent alors à l’hôpital où les soins sont gratuits avec le tiers-payant généralisé. Ces idées sont développées dans le livre”Chirurgie chronique d’une mort programmée”.

La rémunération en libéral : Les praticiens libéraux, pour assurer les urgences devraient s’engager à pratiquer des tarifs sans complément d’honoraires pour tous les autres patients, ce qui n’est pas acceptable.une suture est en effet cotée moins de 20€. Qui dans ces conditions accepterait d’assurer les gardes de chirurgie en libéral ?

5) Les drames aux urgences :

Les urgences graves sont parfois masquées au milieu de la bobologie avec une attente moyenne de 4 à 6 h mais parfois jusqu’à 24h dans les périodes d’épidémies et de grands froids (Grippes, gastroentérites, fractures). Cela entraîne parfois devant des douleurs abdominales prises pour une gastro de longs retards avant l’appel du chirurgien pour donner son avis. Des catastrophes sont à la clef: on meurt encore en France de péritonites !

La chirurgie ambulatoire et l’urgence :

En clinique : Les chirurgiens du privé ont inventé et développé la cœlio-chirurgie. Grâce à cela, 60% des actes de chirurgie se font en clinique, avec une activité ambulatoire parfaitement organisée et à moindre cout mais sans pouvoir prendre en charge ces urgences telles appendicites, hernies étranglées chirurgie pédiatrique etc. car elles vont maintenant à l’hôpital pour la plupart.

A l’hôpital : Le plan hôpital 2012/2017 prévoyait son développement devenu une ’priorité nationale’, elle est pourtant en retard à l’hôpital. De lourds investissements en restructuration et en personnels de pointe seront nécessaires, ils devraient entraîner à terme la fermeture de milliers de lits de chirurgie.

Telle est la situation.

Je développerai ces problèmes dans l’émission”Moi Président” 18h/19H d’André Bercoff le 10 Janvier sur Sud Radio 99.9 Tel 0826 300 300 pour intervenir en direct.

Texte: bk / esanum

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