Un essai randomisé contrôlé de la manœuvre de Valsalva modifiée

Chez les patients présentant une tachycardie supraventriculaire hémodynamiquement stable, les manœuvres vagales constituent la première étape traditionnelle du traitement. Quelle efficacité pour la manœuvre standard de Valsalva, la manoeuvre modifiée de Valsalva et le massage du sinus carotidien ?

Nous vous présentons ici la version française d’un article* publié sur REBELEM le 17 octobre. 

(Écrit par Salim Rezaie - Traduction Arnaud Depil-Duval)

Cet article est extrait du blog REBEL EM by Urgences Lariboisière, dédié à la médecin d'urgence.
Catégorie médicale : Cardiovasculaire

Contexte

Chez les patients présentant une tachycardie supraventriculaire hémodynamiquement stable, les manœuvres vagales constituent la première étape traditionnelle du traitement. Il y a plusieurs techniques vagales dans la littérature qui incluent la manœuvre standard de Valsalva (sMV), la manœuvre modifiée de Valsalva (mMV), et le massage du sinus carotidien (MSC).

Les trois techniques visent à augmenter le tonus vagal pour ralentir la conduction dans le nœud AV et, espérons-le, entraîner l'arrêt de la tachycardie de réentrée nodale auriculo-ventriculaire (TRNAV) et de la tachycardie atrioventriculaire réentrante (TAVR). 

Les auteurs de cet essai ont réalisé un essai randomisé évaluant l'efficacité de sMV versus mMV versus MSC non seulement pour mettre fin à la TSV mais aussi pour avoir un effet soutenu jusqu'à 5 minutes.

L'étude

Résultats 

Secondaire :

Inclusion 

Exclusion 

Résultats 

Délai

Vasalva modifiée

Vasalva standard

Massage sino-carotidien

P value

   Immédiat

   43.7 % (14/32)

   24.2 % (8/33)

    9.1 % (3/33)

      <0.05

   1 minute

   37.5 % (12/32)

   12.0 % (4/33)

    6.1 % (2/33)

      <0.05

   5 minutes

   28.1 % (9/32)

   6.1 % (2/33)

    3.0 % (1/33)

      <0.05

Points forts 

Limites 

Discussion 

Sur les 132 patients qui ont présenté une TSV, 34 n'étaient pas admissibles pour diverses raisons, dont l'instabilité hémodynamique (n = 6), la réadmission (n = 13) et la TSV non confirmée (n = 8).

Les auteurs affirment que dans les études cliniques avec des patients atteints de TSV, le taux d'interruption de la TSV varie de 5 à 20 %.

L'un des aspects les plus intéressants de cette étude est la faiblesse du taux de conversion global. Cela ne signifie pas qu'il faille d'abord essayer les manœuvres vagales, car elles sont simples, faciles à effectuer et sans effets secondaires. Mais il nous informe également que nous devons nous préparer à l'échec dans les cas où cela ne fonctionne pas.

Conclusion de l'auteur

« La manœuvre de Vasalva modifiée est supérieure au massage sino-carotidien pour stopper la TSV et maintenir le rythme.  Nous concluons qu'il est bénéfique d'utiliser la manœuvre de Vasalva modifiée, qui est plus efficace et sans effets secondaires. »

Clinical take home message

Bien qu'elle ne soit pas statistiquement significative dans cette étude, il s'agit du troisième essai randomisé contrôlé à montrer la supériorité de la manœuvre de Vasalva modifiée par rapport à la manœuvre standard chez un nombre significativement plus élevé de patients présentant un rythme sinusal soutenu à la cinquième minute de l'étude.

Les méthodes de Vasalva modifiées et standard étaient toutes deux supérieures au massage sino-carotidien.

* Salim Rezaie, "Another RCT of the Modified Valsalva Maneuver", REBEL EM blog, October 17, 2019. Available at: https://rebelem.com/another-rct-of-the-modified-valsalva-maneuver/.

Références :
Ceylan E et al. Initial and Sustained Response Effects of 3 Vagal Maneuvers in Supraventricular Tachycardia: A Randomized, Clinical Trial.
JEM 2019. PMID: 31443919 

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