Troponine chez les patients Covid-19 aux Urgences : quelques éclairages

Journal Club n°12<br>Chez les patients Covid, quelle place pour la troponine cardiaque ? Est-elle associée à la gravité de la maladie ? Peut-elle influer sur les modalités de prise en charge ?

Nous publions ici, avec son accord, le Journal Club que le Pr Nicolas Peschanski * propose à ses étudiant.e.s afin de leur présenter certaines études relatives à sa spécialité. Nous l'en remercions chaleureusement.

Journal Club n°12

 

La troponine cardiaque (cTn) est un marqueur non spécifique des lésions myocardiques. En pratique clinique, les isoformes I et T (cTnI et cTnT) cardiospécifiques sont utilisés pour les dosages qu’ils soient de 4^e génération («ancienne troponine») ou à sensibilité augmentée («troponine hyper- ou ultra-sensible»).

En temps normal, l'utilisation la plus courante de la cTn est le diagnostic ou l'exclusion d'un infarctus aigu du myocarde (IM… Qui n’est qu’une sous-catégorie des lésions myocardiques aiguës). Cependant, dans de nombreuses études, même en l'absence d'IM les lésions myocardiques aiguës et chroniques (diagnostiquées par un taux élevé de cTn) sont de puissants marqueurs d’un mauvais pronostic à court et à long terme.^1,2 

De nouvelles données sur les lésions myocardiques aiguës associées à la Covid-19 montrent une fois de plus une très forte association indépendante entre un taux élevé de cTn(I) et la gravité de la maladie, y compris sur la mortalité, ainsi qu’une corrélation entre une gravité croissante et des taux de cTn croissants.^3-8

 

Représentation en 3D des sous=unités C,T,I de la troponine cardiaque.

Trois études

Shi et al. ³ ont étudié 416 patients hospitalisés avec la Covid en Chine, dont 82 avaient un cTn(I) initial supérieur à la limite supérieure de référence.

• Ceux dont le taux de cTnI était élevé, comparativement à ceux pour qui ce n’était pas le cas, ont développé une maladie plus grave sur la base de multiples mesures, y compris la mortalité (42 sur 82 [51,2 %] contre 15 sur 334 [4,5 %] ; p<0,001).
• Les personnes ayant un taux élevé de cTnI présentaient beaucoup plus de comorbidités cardiaques, mais selon le modèle de régression logistique utilisé (modèle de Cox), les lésions cardiaques étaient indépendamment associées à un risque de décès plus élevé, à la fois pendant la période allant de l'apparition des symptômes (RR=4,26 [95%CI, 1,92-9,49]) à l'admission, qu’à la phase finale (RR=3,41 [95%CI, 1,62-7,16]).

Guo et al. ⁴ ont étudié 187 patients admis avec la Covid. 

• La mortalité était de 7,6% pour ceux qui n'avaient pas de pathologie cardiovasculaire et une cTnT normale, et jusqu'à 69% pour ceux qui avaient une pathologie cardiovasculaire et une seule troponinémie élevée. 
• Chez ceux qui sont décédés (n=43), les niveaux de troponine cTnT (et de NT-proBNP) ont augmenté régulièrement tout au long de l'hospitalisation. 
• Pour ceux qui ont survécu (n=144), les niveaux sont restés en plateau.

 
Sur 3047 patients hospitalisés dans 5 centres médicaux de New York entre le 17 février et le 12 avril 2020, 2716 ont eu au moins une mesure de cTnI (0,030 ng/mL) dans les 24 premières heures.

• Parmi eux, 1601 patients (62%) avaient une cTnI initiale dans la fourchette normale et 54 avaient un taux initial > 2,0 ng/mL. 
• L'âge médian était de 66,4 ans, 40,7% avaient plus de 70 ans et 60% étaient des hommes.
• La présence d’une maladie cardiovasculaire était plus fréquente chez les personnes ayant un taux de troponine plus élevé.
• Une cTn plus élevée était corrélée à un plus grand nombre d'antécédents d'insuffisance cardiaque, de diabète et d'hypertension, ainsi qu'à un taux de D-dimères plus élevé et à une augmentation de presque tous les marqueurs inflammatoires. 
• Un dosage de cTnI initial compris entre 0,030 ng/mL et 0,090 ng/mL (n=455, 16,6 %) retrouvait un risque de décès augmenté (RR=1,77 [95%CI, 1,39-2,26]).
• En outre, un dosage de cTnI>0,090 ng/mL (n=530, 19,4 %) était associé à une augmentation du risque (HR=3,23 [95%CI, 2,59-4,02]). 
• Cependant, les auteurs n'indiquent pas si le dosage de cTn en question était la troponinémie initiale, la cTn maximale ou si plus d'une troponinémie a été mesurée. ⁷

Ces trois études, ainsi qu'une méta-analyse de moindre envergure ⁶ et une autre étude elle aussi de moindre envergure ⁸ montrent clairement que la cTn est associée à une augmentation de la gravité et de la mortalité dans la Covid lorsqu'elle est ajustée en fonction de multiples autres variables. 

Mécanismes de la lésion myocardique associée à la Covid

Le mécanisme de la lésion myocardique associée à la Covid n'est toutefois pas déterminé et pourrait être dû :

• à un syndrome coronarien aigu,
• à une myocardite et/ou aux dommages directs causés par les médiateurs inflammatoires/cytokines,
• aux dommages microvasculaires,
• à un infarctus du myocarde (IM) de type 2 dû à l'hypoxie ou à la tachycardie,
• aux dommages microvasculaires dus aux microthromboses intravasculaires diffuses,
• à l'entrée directe du SARS-CoV2 dans les myocytes par l'utilisation des récepteurs ACE2,
• ou à d'autres mécanismes encore inconnus.

Un taux élevé de cTn ne guide toutefois aucune stratégie de traitement visant à minimiser les lésions myocardiques. Ainsi, il n'est pas du tout certain que la lésion myocardique soit simplement un marqueur de gravité, ou qu'elle contribue à la gravité de la maladie et à la mortalité.

Dans la pratique...

À l'heure actuelle, une cTn élevée non due à un IM aigu ne guide pas la prise en charge thérapeutique mais reste essentielle pour diagnostiquer un SCA qui peut coexister avec une Covid. Pour cette raison, certains affirment qu'elle ne devrait pas être mesurée chez les patients, à moins qu'un IM aigu ne figure sur le diagnostic différentiel. ⁹

Cependant, comme la cTn est un marqueur clair de la gravité de la maladie et un puissant prédicteur indépendant des effets indésirables, elle peut être très utile dans la décision d’orientation aux urgence : si la cTn est élevée, la prise en charge ambulatoire doit être reconsidérée.

Lorsque la cTn est élevée, existe-t-il un moyen de différencier le SCA de la lésion myocardique non-SCA ? Il n'existe pas de méthode très précise, mais l'ECG et l'échocardiographie sont utiles pour déterminer la nécessité d'une angiographie. 

• Chez les patients non-Covid, les élévations du taux de cTn dans les lésions myocardiques aiguës non ischémiques sont sensiblement inférieures à celles des IM de type 1 (et semblables à celles des IM de type 2). ^1,10,11
• En revanche, les données de Guo et al. montrent que les valeurs de cTnT chez les patients Covid sévères ayant présenté une atteinte myocardique ont présenté des niveaux très élevés de troponinémie.⁴ Malheureusement, cet article ne fournit aucune donnée électrocardiographique, échographique ou angiographique, et il n'est donc pas certain que ces niveaux élevés aient été atteints en l'absence d'un SCA.

 Concernant l’association à des critères ECG, dans une série de 18 patients présentant une Covid et un sus-décalage du segment ST :

• 8 ont été diagnostiqués comme ayant un SCA-ST+, dont 6 ont bénéficié d’une angiographie qui a révélé une maladie coronarienne obstructive.¹²
• Tous les patients présentant un SCA-ST+ présentaient une cTn très élevée typique (cTnT > 1,0 ng/mL ou cTnI > 10 ng/mL), mais sur les 10 patients n'ayant pas eu de diagnostic de SCA- ST+ posé 7 présentaient des taux de cTn élevés en tous points similaires et la mortalité était très élevée dans les deux groupes.

Comme de nombreux patients Covid présentent des symptômes compatibles avec une atteinte coronaire, le SCA (avec ou sans sus-décalage du segment ST) semble très difficile à différencier des autres lésions myocardiques par les dosages de troponinémie chez les patients Covid sévères. Néanmoins, si l'ECG est typique pour une occlusion coronarienne aiguë (en particulier un SCA-ST+), une intervention immédiate est recommandée si elle est disponible et si le patient n'est pas en phase palliative. ¹³

Lorsque l'ECG ne permet pas de diagnostiquer une occlusion coronaire, ou que le patient est soupçonné d'avoir un infarctus sans occlusion (IM de type 2), il faut envisager une échocardiographie pour éclairer la décision de procéder à une angiographie. ¹³

 

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<sup>Références :

1- Sandoval Y, Smith SW, Sexter A, et al. Type 1 and 2 Myocardial Infarction and Myocardial Injury: Clinical Transition to High-Sensitivity Cardiac Troponin I. Am J Med 2017;130(12):1431–9.e4.
2- Sandoval Y, Thygesen K. Myocardial Infarction Type 2 and Myocardial Injury. Clin Chem 2017;63(1):101–7.
3-  Shi S, Qin M, Shen B, et al. Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With Covid-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol 2020.
4- Guo T, Fan Y, Chen M, et al. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (Covid-19). JAMA Cardiol 2020
5- Bonow RO, Fonarow GC, O’Gara PT, Yancy CW. Association of Coronavirus Disease 2019 (Covid-19) With Myocardial Injury and Mortality. JAMA Cardiol 2020.
6-  Lippi G, Lavie CJ, Sanchis-Gomar F. Cardiac troponin I in patients with coronavirus disease 2019 (Covid-19): Evidence from a meta-analysis. Prog Cardiovasc Dis 2020.
7- Lala A, Johnson KW, Russak AJ, et al. Prevalence and Impact of Myocardial Injury in Patients Hospitalized with Covid-19 Infection. medRxiv [Pre-print] 2020.
8- He XW, Lai JS, Cheng J, et al. Impact of complicated myocardial injury on the clinical outcome of severe or critically ill Covid-19 patients. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi 2020;48:E011–E011.
9- American College of Cardiology. Troponin and BNP Use in Covid-19. Cardiology Magazine 2020.
10- Sandoval Y, Smith SW, Sexter A, Schulz K, Apple FS. Use of objective evidence of myocardial ischemia to facilitate the diagnostic and prognostic distinction between type 2 myocardial infarction and myocardial injury. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2020;9(1):62–9.
11- Sandoval Y, Thordsen SE, Smith SW, et al. Cardiac troponin changes to distinguish type 1 and type 2 myocardial infarction and 180-day mortality risk. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014;3(4):317–25.
12- Bangalore S, Sharma A, Slotwiner A, et al. ST-segment elevation in patients with Covid-19—A case series. N Engl J Med 2020.
13- Mahmud E, Dauerman HL, Welt FG, et al. Management of Acute Myocardial Infarction During the Covid-19 Pandemic. J Am Coll Cardiol 2020.</sup>

* Nicolas Peschanski est professeur de médecine d'urgence et praticien hospitalier au CHU de Rennes. Membre actif de longue date de la SFMU – avec six années passées au sein de la commission scientifique – il siège depuis 2020 à la commission des référentiels.
Le parcours international du Pr Peschanski, notamment aux USA, lui a permis de devenir membre de la Commission Internationale de l'American College of Emergency Physicians ainsi que du comité de pilotage de l'EMCREG-International (Emergency Medicine Cardiac Research and Education Group). Il fait également partie de l'Eusem (European Society for Emergency Medicine) et plus particulièrement de son comité «Web & social media».
Le Pr Peschanski est très attaché au principe de la FOAMed (Free Open Access Meducation - Partage en libre accès des ressources éducatives médicales). Il utilise les réseaux sociaux (@DocNikko) à des fins pédagogiques et de partage des connaissances en médecine d’urgence.

<sup>Liens d'intérêts
Le professeur Peschanski déclare les liens d'intérêts suivants :
- sur les trois dernières années : Vygon SA (consultant),  Fisher&Paykel (symposium), AstraZeneca (symposium)
- sur les vingt dernières années :
Symposiums : Fisher&Paykel Healthcare , AstraZeneca, Lilly, Sanofi, Daiichi-Sankyo, HeartScape, The Medicine Company, Thermofisher, Roche Diagnostics
Boards : Bayer, AstraZeneca, Vygon SA, Portola USA, Sanofi, Boehringer Ingelheim
Congrès : Lilly, Sanofi, Vygon SA, Portola, Roche Diagnostics, Thermofisher
Fonds de recherche (non personnels) : Servier, Boehringer Ingelhei</sup>