SARS-CoV-2 - La clinique, la clinique, la clinique et le reste...

COVID-19 : une revue de la #FOAMed (Free Open Access Meducation) par le Dr Peschanski.

(par le Dr Nicolas Peschanski - Praticien Hospitalier Urgentiste CHU de Rennes)


Tant de choses écrites et dites sur le SARS-CoV-2...

Vous pouvez passer des heures à vous perdre sur le web, à écouter/voir les nouvelles et à entendre une chose, puis une autre contredisant la première ! 

Alors, prenez le temps de sereinement vous attarder sur ces quelques données que j'ai pu rassembler. D'autres sont à venir et seront mis à jour régulièrement.

Il existe des lignes directrices, des recommandations, des infographies, des documents et des téléchargements. Aujourd'hui que la pandémie se répand (ne nous voilons pas la face), je vais essayer de rassembler les informations provenant de certains de nos brillants collègues de la #FOAMed.

Soyez sereins, prenez soin de vos patients, de vos proches ET de vous-même.


Une vue d’ensemble

Infographie de Propofology.com - @GAS_CRAIC /Critical Care Northampton - @WilkinsonJonny https://my.visme.co/projects/4d80743j-covid19-sheet#s1
 

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Pour les francophones, l’actualité synthétisée sur le site de la Société Française de Médecine de Catastrophe : https://www.sfmc.eu/actualite/covid-19-point-dactualite-8-mars/


Les recommandations

Celles (intermédiaires) de l’OMS :
https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/clinical-management-of-novel-cov.pdf

Pour les mises à jour nationales, il convient de se référer aux sites institutionnels dans chaque pays. Pour nous autres Français, c’est par ici :
https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/maladies-et-infections-respiratoires/infection-a-coronavirus/articles/infection-au-nouveau-coronavirus-sars-cov-2-covid-19-france-et-monde

Pour la conduite à tenir, voici l’excellent post de Salim Rezai de REBEL EM. Tout y est passé en revue en étant aussi utile pour les soignants que pour les docteurs…

https://rebelem.com/covid-19-the-novel-coronavirus-2019/

Sans oublier les Recommandations d’experts portant sur la prise en charge en réanimation des patients en période d’épidémie à SARS-CoV2 de la SFAR.


Un malade du SRAS-CoV-2, ça ressemble à quoi ?

Pour un aperçu destiné aux urgentistes, JACEP Open c’est par là :
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/emp2.12034

Pour les premières descriptions de la (très) importante cohorte Chinoise, le New England :
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2002032

Et cet excellent article dans le JAMA en provenance de Singapour :
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762688

Et aussi le BMJ pour les cas hors-Chine :
https://www.bmj.com/content/368/bmj.m606


Aux urgences, on teste qui (au 8 mars 2020)?

Suivez les protocoles de votre établissement pour identifier les patients à haut risque lors du triage et les transférer rapidement dans un box d'isolement.

Par ailleurs, des précautions d’usage sont à appliquer pour les patients provenant des zones de transmission établies : Chine, Iran, Italie, Japon, Corée du Sud, etc…
La liste progresse (hélas) et vous avez un état des lieux actualisé ici (Johns Hopkins Hospital) : https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6
 

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Algorithme proposé par REBEL EM : https://rebelem.com/covid-19-the-novel-coronavirus-2019/


Labo/radio, à quoi s’attendre ?

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Images modifiées à partir de l’article de Radiology 2020 :
https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020200370

 La sensibilité diagnostique du scanner thoracique est excellente (Se 88%), en tout cas bien meilleure que celle d’un test PCR viral unique (Se 59%). Cependant, la sensibilité en cas de PCR virale positive monte encore plus à 97%.

Une stratégie efficace qui a été utilisée pendant l'épidémie de COVID-19 en Chine est le recours aux filières spécifiques « hyperthermie ». Une extrapolation de cela pourrait être des tentes à l'extérieur de l'hôpital. Vous trouverez ci-joint l’algorithme qui est utilisé. Il est intéressant de noter que la numération lymphocytaire et le scanner font partie de celui-ci.

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Face à ce qui nous attend, que faire (surtout des cas sévères et graves) ?

En effet, les patients symptomatiques sans hypoxémie (ni comorbidités) devront rester chez eux…

Pour les autres, il s’agit de savoir de qui on parle :

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Intubation : oui !
 

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Avec les précautions d'usage :
 

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VNI : oui ou non ?

En théorie, la CPAP ou la VNI à 2 niveaux de pression devraient être évitées et l’OMS insiste sur le recours rapide à une intubation et une ventilation mécanique. Cependant, on peut théoriquement les utiliser si un filtre d'exhalation anti-viral adapté est disponible et dans une chambre d'isolement appropriée. Alors, peut-être chez certains patients sélectionnés ne nécessitant pas de ventilation invasive et/ou lorsque les capacités de nos réanimations et USC seront dépassées ?

Dans ce contexte, la CPAP pourrait être intéressante car elle ne nécessite pas de désinfection (usage unique) mais il persiste des questionnements liés aux débits élevés utilisés et à l’éventuelle utilisation d’aérosols qui sont sources théoriques de diffusion du virus.


Ne pas paniquer et de se laver les mains +++

Pourquoi le savon fonctionne-t-il si bien sur le SARS-CoV-2, et, en fait, sur la plupart des virus ?
Parce qu'il s'agit d'une nanoparticule auto-assemblée dont le maillon le plus faible est la bicouche lipidique (grasse).

Ci-dessous, vous trouverez un petit thread en deux parties tiré de twitter sur le savon, les virus et la chimie supramoléculaire.

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(inspiré largement par le thread de @PalliThordarson, chimiste Islandais).


Références

  1. Giwa A t al. Novel Coronavirus COVID-19: An Overview for Emergency Clinicians. Emerg Med Pract 2020. PMID 32105049
  2. Coronavirus Disease (COVID-19) Advice for the Public Myth Busters. World Health Organization 2020. [Link is HERE]
  3. Unmasked: Experts Explain Necessary Respiratory Protection for COVID-19. Center for Infectious Disease Resarch and Policy 2020. [Link is HERE]
  4. Huang C et al. Clinical Features of Patients Infected with 2019 Novel Coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020. PMID: 31986264
  5. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Centers fo Disease Control and Prevention 2020. [Link is HERE]
  6. Sheikh K et al. How Bad Will the Coronavirus Outbreak Get? Here Are 6 Key Factors. New York Times 2020. [Link is HERE]
  7. Wang D et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients with 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020. PMID: 32031570
  8. Roberts V. To PAPR or Not to PAPR? Can J Respir Ther 2014. PMID: 26078617
  9. American College of Emergency Physicians (ACEP). COVID-19 (Coronavirus) Clinical Alert. Feb 2020. [Link is HERE]
  10. Del Rio C et al. COVID-19: New Insights on A Rapidly Changing Epidemic. JAMA 2020. [Link is HERE]
  11. Wu Z et al. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72,314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020. PMID: 32091533
  12. Radonovich LJ et al. N95 Respirators vs Medical Masks for Preventing Influenza Amongh Health are Personnel: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2020. PMID: 31479137
  13. Yee J et al. Novel coronavirus 2019 (COVID-19): Emergence and Implications for Emergency Care. Infectious Disease 2020. [Link is HERE]
  14. Young BE et al. Epidemiologic Features and Clinical Course of Patients Infected with SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA 2020. [Epub Ahead of Print]
  15. Wang M et al. Remdesivir and Chloroquine Effedtively Inhibit the Recently Emerged Novel Coronavirus (2019-nCoV) in Vitro. Cell Res 2020. PMID: 32020029
  16. Guan WJ et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China NEJM 2020. [Epub Ahead of Print]
  17. Wax RS et al. Practical Recommendations for Critical Care and Anesthesiology Teams Caring for Novel Coronavirus (2019-nCoV) Patients. Can J Anaesth 2020. PMID: 32052373
  18. Li Y et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Role of Chest CT in Diagnosis and Management. PMID: 32074550
  19. Gao J et al. Breakthrough: Chloroquine Phosphate has Shown Apparent Efficacy in Treatment of COVID-19 Associate Pneumonia in Clinical Studies. Biosci Trends 2020. PMID: 32074550
  20. Ai T et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology 2020. PMID: 32101510
  21. Cheung JC et al. Staff Safety During Emergency Airway Management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet Respir Med 2020. PMID: 32105633
  22. Kanne JP et al. Essentials for Radiologists on COVID-19: An Update – Radiology Scientific Expert Panel. Radiology 2020. PMID: 32105562


Articles FOAMed :


 

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