Retour sur la chirurgie robotique

La chirurgie robotique existe depuis les années 2000 et se développe de façon exponentielle depuis quelques années, en s’imposant dans de nombreux domaines de la chirurgie. L’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de la santé (ansm) a publié une enquête en 2014 sur les robots chirurgicaux Da Vinci, leur utilisation et les eff

La chirurgie robotique existe depuis les années 2000 et se développe de façon exponentielle depuis quelques années, en s’imposant dans de nombreux domaines de la chirurgie.

L’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de la santé (ansm) a publié une enquête en 2014 sur les robots chirurgicaux Da Vinci, leur utilisation et les effets indésirables graves qui peuvent être rencontrés. Cette enquête a été réalisée en France du 5 au 15 novembre 2013 auprès de 69 établissements de santé équipés d’au moins 1robot Da Vinci. 57 % des établissement soit 39 ont accepté de participer à cette enquête

En octobre 2013, 80 robots était en service en France. Le nombre d’interventions chirurgicales par robot depuis 2011 est égale à 17 146, ce qui équivaut à environ 175 interventions par an pour les établissements ayant un robot depuis plus de 2 ans. Mais l’on remarque une disparité majeure entre les établissement puisque les valeurs limites se situent entre 70 et 700 intervention/an.

L’utilisation des robots Da Vinci se fait majoritairement en urologie (79% de l’activité), puis en gynécologie (8%), en chirurgie viscérale (6%), en ORL ( 3%) et dans d’autre domaine (4%)

Lors de cette enquête une trentaine d’évènements indésirables graves (EIG) sur 17 000 interventions ont été recencés depuis 2011. Ces EIG étaient à 40% des hémorragies, 32% des perforations d’organes, 5% des brûlures et 23% autres ( étirement des racines nerveuses, syndrome des loges, oèdeme etc…)

Les causes de ces EIG se répartissent en: 45% sont liés à un problème d’expérience/formation des chirurgiens, 20% à l’état du patient, 20% est lié à un dysfonctionnement du robot/d’un instrument, 15% là la limite de la technologie robotique. Lors de cette enquête, un décès dû à l’état de santé du patient lié à une manipulation inappropriée du robot a été rapporté. Le décés est survenu 3 mois après l’opération.

Ces résultats montrent une relation entre le nombre d’interventions par an et le nombre d’EIG. Plus l’établissement effectue d’interventions robotiques moins d’EIG se produisent.

Actuellement les résultats de la robotique en chirurgie générale sont encore précaires alors que dans les chirurgies urologiques et gynécologiques les interventions robotiques deviennent le standard dans plusieurs pathologies oncologiques. Nous allons ici traiter des donnés actuelles de la chirurgie robotique et évalué avec ces données si la chirurgie robotique apporte un bénéfice comparé aux techniques chirurgicales classiques dans les chirurgies colorectales, hépato-biliaires et pancréatiques et oegastrisques.

Dans les chirurgies colorectales le robot comparé à la laparoscopie dans les résections coliques apporterait peu de bénéfice, hormis la création d’anastomoses manuelles intracorporelles et une diminution du temps d’apprentissage.
Dans la chirurgie du cancer du rectum le robot diminuerait le nombre de conversions lors des résections oncologiques et la quantité de pertes sanguines mais le taux de plaies nerveuses, de fistules anastomotiques, de morbidité globale et mortalité serai équivalente avec un temps opératoire beaucoup long et un coût plus important.
De plus si la chirurgie est à plusieurs quadrant le temps opératoire est particulierement plus long et le risque d’effets indésirables graves est augmenté.

Dans la chirurgie hépato-billiaire et pancréatique le robot permet de développer une approche minimalement invasive face à des interventions lourdes et invasives. Les résultats montrent des résultats au moins aussi bon que dans l’approche classique. Pour la résection pancréatique caudale les avantages présentés par la robotique sont un taux augmenté de la préservation de la rate/des vaisseaux spléniques et une diminution du taux de conversion et des pertes sanguines mais encore au détriment du coût et d’un temps opératoire bien supérieur.

Enfin pour la chirurgie oesogastrique le robot montre dans les osophagectomies des résultats interessants bien que préliminaires. Il existe une possible diminution de lésions du nerf récurrent lors du curage ganglionnaire thoracique. Pour la gastrectomie robotique il semblerait qu’elle facilite les gestes opératoires et diminue la perte sanguine et la durée opératoire.

En conclusion à l’heure actuelle, il est difficile de dire si la chirurgie robotique apporte véritablement un bénéfice comparé aux techniques classiques dans la chirurgie générale. Selon les premières études les résultats seraient généralement équivalents mais avec un temps opératoire plus long et un coût bien supérieur (coût d’un robot: 1.7 millions d’euros, maintenance annuelle environ 150 000 euros/an, etc…). La chirurgie robotique étant encore récente, il manque actuellement d’études prospectives supplémentaires de haute qualité afin de l’évaluer.

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