Quelles sont les indications de la chirurgie bariatrique ?

A l’heure actuelle l’obésité est un problème majeur de santé publique mondiale. Selon l’OMS elle concernerait la quasi totalité de la planète, incluant de nombreux pays émergents, puisque 35% de la population mondiale serait touchée. L’inserm quant à lui publie qu’en 2012 l’obésité concernerait 15% des adultes de France contre 6.1% en 1980. En c

A l’heure actuelle l’obésité est un problème majeur de santé publique mondiale. Selon l’OMS elle concernerait la quasi totalité de la planète, incluant de nombreux pays émergents, puisque 35% de la population mondiale serait touchée. L’inserm quant à lui publie qu’en 2012 l’obésité concernerait 15% des adultes de France contre 6.1% en 1980. En conséquence, la chirurgie bariatrique connait un véritable essor en France, selon la CNAM 42 815 interventions de chirurgie bariatrique ont été pratiquées en France en 2013, chiffre qui a triplé en sept ans.

L’indication de la chirurgie bariatrique nécessite des critères bien spécifiques, il est nécessaire de s’assurer du bon rapport bénefice/risque de l’intervention car les complications de la chirurgie chez l’obése sont multiples et séveres.
En préopératoire, nous retrouvons majoritairement des complications respiratoires: diminution de la tolérance à l’hypoxie avec difficulté de contrôle d’une normocapnie et d’intubation.
Les risques cardiovasculaires sont représentés par un risque majeur de décompensation cardiaque, troubles du rythme déjà fréquents chez ce type de patients, d’instabilités hémodynamiques secondaire a l’augmentation de la pression intra-abdominale, nous retrouvons aussi des défauts d’élimination de médicaments tel que les benzodiazépines utilisée lors de l’induction.

Les complications postopératoires sont représentées par un risque augmenté de maladie thrombo-embolique et pulmonaire, d’infections nosocomiales, infection intra-péritonéale par abcès ou fistules, hémorragies etc

Face à ces risques en 2009 l’HAS a réedité des recommandations dans la prise en charge des patients obèses. Ainsi, la chirurgie bariatrique s’adresse aux patients présentant un IMC > 40 ou >35 s’il existe une pathologie associé aggravé par l’obésitée et que l’amaigrissement peut améliorer (maladie cardiovasculaire,HTA, diabète de type 2, SAOS, maladies ostéo articulaire invalidantes, stéatohépatite non alcoolique). En deuxième intention aprés échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6 à 12 mois avec l’absence de perte de poids et de son maintien suffisant.

Il est nécessaire d’effectuer une réunion de concertation pluridisciplinaire composée d’une équipe multidisciplinaire regroupant au minimum un chirurgien, un médecin spécialiste de l’obésité, une diététicienne, un psychiatre/psychologue et un anesthésiste réanimateur. Celle-ci a pour but d’évaluer le rapport bénéfice/risque après avoir effectué un bilan complet à la recherche de comorbidités associées et de contre-indications, dans un second temps elle a pour but de définir la technique chirurgicale en fonction des éléments du dossier du malade: gastroplastie par anneaux, slive gastrectomie et by pass. Le choix de la technique chirurgicale doit prendre en compte: l’expérience et l’environnement technique de l’équipe, l’importance de l’obésité, l’age, les antécédents médico-chirurgicaux, les pathologies digestives, la présence d’un diabéte de type 2, les traitement (AVK), ainsi que les troubles du comportement alimentaire.

Les contre-indications sont essentiellement les troubles cognitifs et mentaux sévères, les troubles sévères non stabilisés du comportement alimentaire, une incapacité prévisible du patient á effectuer un suivi médical, une dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives, l’absence de prises en charges médicale préalable identifiée, les maladies mettant en jeu le pronostic vital a court et moyen termes, la grossesse et les contre indications a l’anesthésie générale ainsi que l’âge > 65ans.

L’amélioration de la sélection des candidats éligibles à la chirurgie bariatrique et du choix de la technique chirurgicale a eu comme conséquence une amélioration des résultats chirurgicaux autant sur l’amaigrissement et son maintien dans le temps (l’étude suedoise SOS à montré à 10 ans un amaigrissement de 16,1% après chirurgie), sur la rémission des comorbiditées , que sur la diminution de la morbi-mortalité. La mortalité globale a été divisée par trois de 2006 à 2013 avec une diminution de la mortalité précoce à 90 jours à 0.19 % et de la mortalité à trois ans à 0.69 %.

Texte : esanum / pg

Photo :herjua / Shutterstock

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