Le mini by-pass est-il le traitement du diabète de l’obèse ?

Jean Cady, spécialiste français de la chirurgie bariatrique, revient sur le traitement du diabète de l'obèse, grâce à l'ingénieuse méthode du by-pass.

Jean Cady, spécialiste français de la chirurgie bariatrique, revient sur le traitement du diabète de l'obèse, grâce à l'ingénieuse méthode du by-pass.

Qu’est-ce l’obésité ?

On est obèse quand l’indice de masse corporelle (IMC = poids sur taille au carré) est égal a plus de 30.

L’obésité est dite morbide quand l’IMC est supérieur à 40 ou à 35 -  il existe aussi des comorbidités comme le diabète, l’hypertension ou encore l’apnée du sommeil….

Qu’est-ce que le diabète ?

Il est dit non-insulinodépendant (DNID ou type 2), mais il peut le devenir et évoluer vers le type 1.

Attribué à l’excès alimentaire, il relève en fait d’une pathogénie beaucoup plus complexe où de multiples organes en dehors du pancréas sont concernés

Le mini by-pass ou by-pass en oméga

Inventé par le Dr Rutledge en 1997, il est progressivement introduit en France.

Cette opération réalise une dérivation bilio-digestive qui va entraîner une malabsorption - alors que la création d’une petite poche gastrique crée une restriction de l’alimentation plus simple à réaliser en laparoscopie que le by-pass classique dit Roux en y.

Il entraine moins de complications tout en étant au moins aussi efficace.

De plus il se reverse aisément à l’anatomie normale.

Nous reviendrons ultérieurement sur ses possibilités que nous développerons dans le cadre de notre expérience personnelle qui porte sur 3407 MGB réalisées de de 2005 à 2016

Comment ça marche ? Et bien on ne le sait pas vraiment toujours est-il qu’un chirurgien bariatrique américain le Dr Porid en 1992 s’est aperçu que ses by-pass guérissaient du diabète

L’effet restrictif diminuant la prise alimentaire fait maigrir et stoppe l’évolution du DNID tant qu’il persiste

Oui, mais pourquoi ce phénomène n’est-il pas prépondérant dans le by-pass comme il l’est dans d’autres opérations bariatriques purement restrictives tels l’anneau ou la sleeve ?

La réponse est probablement à chercher dans le cadre du court-circuit gastro bilio pancreatique mais de nombreuses hypothèses sont échafaudées sur le fonctionnement du BPG.

L'hypothèse hormonale met en jeu des hormones anorexigènes aux noms barbares, mais aussi bien sur l’insuline, dont la sensibilité tissulaire augmente après l’opération.

Mais, des mécanismes neuro hormonaux passant par l’hypothalamus sont aussi en cause, comme le ghreline qui augmente l’appétit et la leptine qui contrôle la masse grasse…

Mais c’est sans compter sur le microbiote intestinal différent chez l’obèse et sur la néo glycogenèse

La chirurgie ouvre de nombreuses portes à la physio-pathologie et soulève hypothèses et espérances.

Nous nous proposons de revenir sur des acquis plus simples tels que nous les avons mis en évidence dans notre expérience du minibypass expérience qui sur plus de 10 ans a concerné 440 diabétiques suivis par nous-mêmes.

Les faux a priori sur le diabète de l’obèse sont démentis par l’étude informatique des dossiers.

Constatations cliniques de poids

Le diabète succède à la prise de poids, mais il en reste indépendant quel que soit l’IMC. De 30 a plus de 60; la fréquence du diabète est la même autour de 15 %.

La gravite du diabète et son passage a l’insulinothérapie augmente avec la longueur de l’évolution donc l’âge - ainsi 10 % des opérés ont atteint le stade DID.

Quant à l’homme il parait plus souvent touché que la femme.

Bien que le diabète soit tenu pour augmenter le risque infectieux et le risque thromboembolique notre expérience du MGB ne retrouve pas ces constatations : mortalité opératoire nulle chez nos opérés diabétiques - fréquence des complications 3 % comme pour les opérés non diabétiques.

Le diabète n’aggrave pas non plus le risque des complications secondaires du MGB telles que le reflux biliaire, l’ulcéreux anastomotique et surtout la dénutrition.

Les résultats

Très brillants au début, il est capital de voir si le succès persiste avec le temps.

En effet l’immense majorité des DNID voit rapidement baisser leur glycémie; à tel point que nous conseillons l’arrêt de la metformine quasiment à la sortie de la clinique.

Et l’on va assister pour les cas les plus graves à l’arrêt de la pompe à insuline - et même pour la moitié d’entre eux au passage aux antidiabétiques oraux.

Mais qu’en est-il du long terme ?

Un certain nombre de points inattendus sont apparus après MGB chez le diabétique obèse.

Ainsi les résultats ne sont pas influencés par la longueur de l’anse biliaire du by-pass choisie opératoirement par le chirurgien.

Il n’en est pas de même de la dénutrition. Aussi, l’existence du diabète ne justifie pas l’augmentation de longueur de la dérivation habituellement de 160 à 250 cm. Au contraire une anse très courte peut être aussi efficace et proposée à des IMC basses.

Surtout la guérison du diabète est relativement indépendante de la perte de poids qu’elle précède au début; plus de 40 % des obèses en échec de perte d’excès de poids guérissent leur diabète en dépit du retour au poids de départ.

En conclusion on peut se poser la question suivantes :  les recommandations de la HAS 2009 sont-elles obsolètes ?

Comme nous l’avons vu la fréquence de la DNID et sa guérison sont indépendantes de l’IMC et de l’importance de la dérivation. Alors pourquoi ne pas opérer des diabétiques en IMC basse 30 à condition de recourir à une technique fiable sure et même réversible comme l’est le MGB ?

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