Métastases ganglionnaires axillaires droites d’un mélanome cutané stade IV

Ces lésions sont de volumineuses métastases ganglionnaires axillaires droites d’un mélanome cutané stade IV. Le mélanome est un cancer fréquent qui actuellement se place au 11 ème rang des cancers les plus fréquents tous sexes confondus. Le nombre de nouveaux cas estimés en France en 2012 était de 11 176 avec 5 429 hommes et 5 747 femmes et le n

Ces lésions sont de volumineuses métastases ganglionnaires axillaires droites d’un mélanome cutané stade IV. Le mélanome est un cancer fréquent qui actuellement se place au 11 ème rang des cancers les plus fréquents tous sexes confondus. Le nombre de nouveaux cas estimés en France en 2012 était de 11 176 avec 5 429 hommes et 5 747 femmes et le nombre de décès était estimé à 1672 (954 hommes et 718 femmes). L’age médian au diagnostic est de 61 ans chez l’homme et 64 ans chez la femme (données de 2012). Son incidence est en permanente augmentation depuis 40 ans et a été multipliée par deux tous les 5 ans.

Actuellement le monde médical voit l’emergence de nouvelles molécules dans le traitement du mélanome métastatique alors que jusqu’a présent aucun traitement ayant un bénéfice sur la survie des patients n’était disponible. En 2013 l’Institut National du Cancer et la Société Française de Dermatologie ont publié des recommandations sur la prise en charge du mélanome métastatique.

Les thérapies ciblés (inhibiteur BRAF, MEK et KIT) sont de plus en plus présentes dans la prise en charge des patients atteints d’un mélanome cutané métastatique. Le choix du traitement se fait en fonction de la présence ou non d’une mutation des gênes BRAF, RAS ou KIT. Ainsi tout mélanome métastatique doit obligatoirement bénéficier d’un génotypage biomoléculaire à la recherche de mutations.

Toute décision thérapeutique se doit d’être faite en réunion de concertation pluridisciplinaire avec prise en compte de l’espèrance de vie du patient, de l’indice de Perfomance statut (IPS) et du nombre de métastases. L’utilisation de polychimiothérapies ou d’immunochimiothérapie en première ou deuxième ligne n’est plus recommandée. L’addition d’un agent à la dacarbazine (agent alkylant/triazène soit la monochimiothérapie de référence) n’a pas statistiquement montré sa supériorité en terme de survie globale et induit de multiples toxicités.

Si le patient est porteur d’une mutation du gène KIT ou RAS, il n’existe actuellement pas de traitement porteur de l’AMM il est donc recommandé d’inclure ces patients dans des essais thérapeutiques évaluant les inhibiteurs KIT et RAS.

Si le patient est porteur d’une mutation BRAF il est indiqué d’effectuer une thérapie ciblé par vémurafenib en monothérapie. Celle-ci présente un bénéfice sur la survie globale ( 20% à 6 mois) et sur la survie médiane sans progression à (3-4 mois) en comparaison à la chimiothérapie de référence. Toutefois la majorité des patients présentent des rechutes à moins d’un an c’est pourquoi l’inclusion des patients dans des essais cliniques reste une priorité.

Comme le vémurafenib, le dabrafénib ( autre inhibiteur BRAF ) et le tramétinib inhibiteur de MEK ont montré une amélioration de la survie globale et de la survie sans progression par rapport à la chimiothérapie de référence. Cependant ces molécules n’étant actuellement pas disponible en France, il n’est donc pas encore possible de les recomander pour le moment.
L’ipilimumab (anticorps monoclonal dirigé contre la protéine CTLA ‐ 4 située à la surface des lymphocytes cytotoxiques) apporterait quelque soit la mutation de BRAF de nouvelles perspectives thérapeutiques notamment en première ligne de traitement.

En cas d’échappement à la thérapie ciblée aucune autre chimiothérapie n’a montré de supériorité par rapport à la dacarbazine en terme de survie globale et elle reste le traitement de référence en cas d’échappement agressif.

S’il n’existe pas de mutation du gène de BRAF, la chimiothérapie de référence de première ligne est donc la dacarbazine en monothérapie. En cas d’échappement agressif une autre monochimiothérapie est à discuter en fonction du patient, de la voie d’administration et du délais d’action.

D’autres molécules ou associations de molécules sont en cours d’évaluation (ex : anticorps anti ‐ PD 1 ou anti ‐ PDL1, inhibiteurs de MEK, associations d’inhibiteurs de BRAF etde MEK, inhibiteurs de KIT, etc.

Il est nécessaire de rappeler l’importance des traitements symptomatiques associés aux traitements spécifiques de la maladie des patients atteints d’un mélanome cutané métastatique et de la prise en charge globale de celui-ci autant d’un point de vue physique (douleurs, effets secondaire des traitements), que psychologique et social.

Texte : esanum / sc


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