Médecins remplaçants ou en centres de santé, les mal-aimés de la téléconsultation

Mis au pied du mur par le Covid-19 et encouragés par les autorités, médecins et patients se sont rués sur la téléconsultation. Elle n’est pourtant pas pas accessible à tous. Des obstacles techniques subsistent. Les médecins remplaçants ou salariés des centres de santé sont les premiers concernés.

La téléconsultation en médecine générale est en plein essor (cf Covid-19 : la téléconsultation gagne ses lettres de noblesse). Elle n’est pourtant pas accessible à tous les médecins, ni à tous les patients. Des obstacles techniques subsistent. Les médecins remplaçants et les salariés des centres de santé sont les premiers concernés.

Si la pandémie de Covid-19 booste la téléconsultation, elle met aussi en lumière ses limites. Côté patients, la «fracture numérique» devient cruellement palpable. Les personnes âgées, précaires, handicapées, tout comme celles qui maitrisent mal notre langue ou simplement vivent en zones blanches sont privées d’un mode de consultation médicale plébiscité par les autorités.

Quant aux médecins, déjà confrontés à des logiciels métiers rarement satisfaisants, ils ont été contraints de choisir rapidement parmi une multitude de solutions de téléconsultation. Pour peu que le logiciel et la plateforme soient proposés par des éditeurs différents, peu de chance qu’ils soient interopérables. Cas typique, la plateforme qui avant la consultation demande un numéro de carte bleue alors que le patient bénéficie de la CSS. À ces difficultés s’ajoutent pour les médecins des centres de santé et les remplaçants le casse-tête de l’accès à AmeliPro.


Les remplaçants pénalisés

Laure Dominjon, Présidente de ReAGJIR 1 constate d’abord l’actuelle baisse de leur activité, liée à la baisse générale de l’activité des médecins libéraux. «Les généralistes se sont organisés entre médecins de la même structure plutôt que de faire appel à un remplaçant lorsque l’un d’eux était absent car atteint par le Covid-19.» Concernant la téléconsultation, elle y voit un intérêt certain. «C’est un outil d’évaluation très utile en ces temps de confinement, qui permet au médecin d’évaluer la nécessité d’une consultation physique. La téléconsultation maintient un lien primordial dans ce contexte anxiogène

La Dr Dominjon regrette d’autant plus que les remplaçants - entre 5 et 6.000 en médecine générale, souvent jeunes (23% des nouveaux inscrits à l’Ordre 2) et adeptes des nouvelles technologies - soient doublement pénalisés.

D’abord, les plateformes de téléconsultation n’ont pas toutes prévu l’utilisation par un remplaçant. Or, utiliser le compte du médecin installé est simplement frauduleux. Laure Dominjon rappelle aussi que le remplaçant ne peut effectuer de téléconsultation qu’à condition que le médecin remplacé la pratique déjà, et que cela soit stipulé dans le contrat qui les lie. Dans ces deux cas l’enjeu pour le remplaçant est le même : ne pas respecter ces règles, c’est prendre le risque que son assureur RCP ne le couvre pas.

Laure Dominjon met également en garde les remplaçants qui se verraient proposer des CDD par des sites de téléconsultation. Le salariat ne peut être proposé qu’au médecin installé et seulement par une structure de soins. Et là aussi, la réalisation d’actes de téléconsultation doit être indiquée dans le contrat.

Autre limitation pour les médecins remplaçants, ils ne disposent pas d’un accès à AmeliPro. Pour effectuer une déclaration suite à une téléconsultation, le remplaçant doit donc envoyer par mail (non sécurisé) ou par courrier (non sécurisé, délai plus long) les volets contenants des données médicales. À moins qu’il ne demande au patient de se rendre au cabinet, ce qui est absurde dans une logique de consultation «sans contact». Cet obstacle serait levé si les remplaçants avaient accès à Amelipro et qu’Ameli proposait un espace patient où celui-ci puisse télécharger ses documents.


Les médecins des centres de santé, entre zones blanches et transmission dégradée

La situation est similaire pour les médecins salariés qui exercent dans les 600 centres de santé médicaux, soit 2618 généralistes et 3595 spécialistes (données 2018). À l’origine situés dans le Nord (vestige des centres de santé pour les travailleurs des mines) et dans la «banlieue rouge» en Île-de-France, ces centres connaissent un développement rapide dans les moyennes et petites communes de certaines régions : Ouest, Bourgogne, Occitanie etc.

Ils accueillent notamment des patients précarisés (migrants, non-francophones, etc.) mais aussi ceux qui vivent au cœur des «zones blanches». Pour tous ces publics, le déploiement à marche forcée de la téléconsultation ne fait que contribuer à l’inégalité d’accès aux soins.

Le 30 mars, la Fédération Nationale des Centres de santé (FNCS) a donc alerté le directeur général de la Cnam pour demander qu’à l’égal des téléconsultations les consultations téléphoniques soient cotées pendant une période de 3 mois. La Dre Hélène Colombani, présidente de la FNCS, rappelait alors que treize millions de personnes sont éloignées du numérique, dont 6,7 millions qui ne se connectent jamais à Internet. Une requête entendue puisque le 3 avril la cotation des actes effectués par téléphone a été autorisée transitoirement pour les zones blanches, les patients en ALD ou suspects de Covid-19 et les patients de plus de 70 ans.

«Il faudrait que l’on puisse poursuivre ces consultations téléphoniques par la suite.», regrette Hélène Colombani. «Je comprends la position de l'Assurance Maladie, qui veut éviter les abus. Mais le recours aux consultations téléphoniques pourrait être borné. Elles pourraient être limitées à un faible pourcentage de la file active, ou réservée aux personnes qui n’ont ni ordinateur ni smartphone

Pour les médecins des centres de santé aussi l’accès à AmeliPro est problématique. Leur situation est très hétérogène et dépend du prestataire informatique. «Certains d’entre eux nous laissent la possibilité de faire la déclaration de médecin traitant via une application fournie par l’Assurance maladie. Mais cela ne fonctionne pas pour les ALD, AT et MP.» détaille Hélène Colombani.

«Actuellement, l’Assurance maladie nous propose sur certains territoires une version dégradée d’AmeliPro. Son déploiement est laborieux, ça ne fonctionne pas partout, cela inclut théoriquement la déclaration d’ALD mais de nombreux dysfonctionnements sont observés». Pour certains patients de ces centres, en grande difficulté face aux démarches administratives, une réelle simplification serait pourtant bienvenue. «Cela nous éviterait de devoir refaire dix fois une déclaration, égarée par le patient ou par les CPAM qui n’ont plus forcément les ressources pour traiter des documents papier

Le choix d’un logiciel métier, pour les centres de santé, est d’autant plus complexe qu’il doit être compatible entre tous les professionnels du centre au-delà des spécificités de chacun : tous doivent avoir accès au dossier médical partagé du patient. Concernant le choix d’une plateforme de téléconsultation, c’est le prix qui est un facteur limitant en plus des fonctionnalités. «Pour l’instant, les plateformes proposent généralement un accès gratuit. Mais après ? Les centres sont des structures avec des coûts fixes importants et un équilibre budgétaire fragile.» s’inquiète Hélène Colombani.

En février dernier, l’Agence du numérique en santé réunissait les syndicats des professionnels de santé (dont ReAGJIR) en vue notamment d’harmoniser les interfaces numériques. Les éditeurs des logiciels métier et des solutions de téléconsultation seront-ils contraints de revoir leur copie ? Les médecins - remplaçants et salariés des centres de santé en tête - rêvent de ce jour où ce ne sera plus à eux de devoir s’adapter aux nouvelles technologies.


1- Regroupement Autonome des Généralistes Jeunes Installés et Remplaçants (syndicat représentatif des généralistes remplaçants, jeunes installés et chefs de clinique)
2- Cnom - Atlas de la démographie médicale en France (2018)

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