Les maladies prédisposant au glaucome néovasculaire

Les scientifiques découvrent de nouvelles pistes concernant les principales maladies prédisposant au glaucome néovasculaire (GNV) ainsi que sur les méthodes de diagnostic et de dépistage adaptées afin de distinguer 2 entités différentes : les occlusions veineuses ischémiques et  non ischémiques de la rétine.


Le syndrome d'ischémie oculaire

Le syndrome d'ischémie oculaire est une pathologie exceptionnelle, difficile à traiter et pouvant entraîner la cécité au cours de son évolution. Malgré un traitement soutenu, les résultats au niveau de l'acuité visuelle sont généralement décevants. Ce syndrome est secondaire à une hypoperfusion sanguine oculaire. La majorité des patients souffrant du syndrome d'ischémie oculaire souffrent déjà d'une sténose carotidienne hémodynamiquement significative (>70%). Toutefois, ce n'est pas la seule étiologie en cause du syndrome. Ainsi on regroupe sous le nom d’ischémie oculaire les différents états pathologiques oculaires causés par une hypoperfusion oculaire chronique.

A la recherche des sténoses

Diverses maladies vasculaires occlusives peuvent être en cause dans le développement du syndrome d'ischémie oculaire. Les sténoses artérielles se retrouvent généralement au niveau de l’arc aortique, de l'artère ophtalmique, de l'artère rétinienne centrale et de l'artère ciliaire. Le Doppler carotidien permet de  visualiser la sténose au niveau du cou alors que les sténoses au-dessus ou en dessous ne peuvent être détectées de cette manière. Une sténose de l'artère ophtalmique sans sténose carotidienne est également possible. Dans ce cas, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) devrait être réalisée (1,2).

L’hypoperfusion artérielle chronique entraîne une ischémie antérieure associée ou non à celle du segment postérieur. La libération du VEGF entraîne une néovascularisation au niveau de l’angle irido-cornéen de la chambre antérieure pouvant entraîner un glaucome néovasculaire (1).

Un examen profond permet de détecter plusieurs anomalies

Au fond d’œil, une tortuosité veineuse dilatée et discrète, des artères rétiniennes rétrécies, des télangiectasies périfovéales, des micro-anévrismes, une néovascularisation focale, des hémorragies rétiniennes en moyenne périphérie peuvent être observés au niveau de l'œil atteint. Des nodules cotonneux peuvent aussi être observés. L'œil atteint est souvent rouge et douloureux. Biomicroscopiquement, l'examinateur peut observer une iridocyclite, une cataracte et une atrophie de l'iris avec une réaction lente à la lumière. L'âge moyen des patients est de 65 ans. Le syndrome d'ischémie oculaire survient rarement chez les patients de moins de 50 ans. Le sex-ratio est de 2 hommes pour 1 femme. Chez 20 % des patients une atteinte bilatérale est retrouvée (3).

L'artériosclérose étant la cause

L'artériosclérose avec ses conséquences est la principale  étiologie du développement du syndrome d'ischémie oculaire. L'artérite à cellules géantes, l'artérite de Takayasu, le syndrome de la crosse aortique, la dysplasie fibrovasculaire, la maladie de Behçet et les traumatismes peuvent rarement entraîner un syndrome d'ischémie oculaire. Il est aussi important de noter que des injections intra vitréennes d'anti-VEGF ou les irradiations de tumeurs naso-pharyngées peuvent également entraîner un syndrome d'ischémie oculaire. 73% des patients souffrent d'hypertension artérielle et plus de la moitié d'un diabète sucré. Le taux de mortalité  à 5 ans est de 40% (1,2).

Des erreurs diagnostiques dans la pratique clinique quotidienne

Le diagnostic est rendu plus difficile par le fait que le syndrome d'ischémie oculaire peut revêtir le tableau d'autres pathologies ophtalmologiques. La symptomatologie clinique initialement discrète conduit souvent à des diagnostics erronés. Les symptômes et l'évolution de la maladie peuvent varier considérablement d'un patient à un autre (1,2). Ainsi, le syndrome d'ischémie oculaire est souvent pris à tort pour une occlusion veineuse centrale récente ou une rétinopathie diabétique. Dans un article paru la semaine dernière, il est montré que l'occlusion ischémique de la veine centrale et la rétinopathie diabétique proliférative peuvent conduire à un glaucome néovasculaire. Il est important d'identifier précocement les facteurs de risque et de les corriger au plus tôt (1).

Le diabète sucré en rapport  avec le syndrome d'ischémie oculaire.

Une étude de Mizener et al. montre que ces 2 maladies peuvent être associées entre elles. Le groupe de recherche a enregistré une prévalence accrue de la maladie métabolique diabétique chez les patients atteints du syndrome d'ischémie oculaire (1,2).

Sur le plan ophtalmologique, un seul  traitement  peut être proposé en cas de syndrome d’ischémie au stade de complications. Si une sténose carotidienne cliniquement significative est présente, elle doit être traitée en premier lieu. La collaboration interdisciplinaire (médecine interne, chirurgie vasculaire et neurologie) peut sauver la vie des patients atteints du syndrome d'ischémie oculaire. Il est donc important de rechercher chez ces patients des symptômes de coronaropathie, d'accident vasculaire cérébral et de maladie occlusive artérielle périphérique lors du recueil des antécédents médicaux. D’ailleurs, ¼ des patients atteints du syndrome de l'ischémie oculaire avait déjà subi un accident vasculaire cérébral. Dans certains cas, une  endartériectomie carotidienne est proposée afin de traiter l’œil atteint (1-4).

Procédé thérapeutique pour le syndrome de l'ischémie oculaire

S'il existe des zones rétiniennes avasculaires, il convient de les traiter par panphotocoagulation rétinienne au laser ou cryocoagulation, en l’absence d’image claire du fond de l'œil. Les injections anti-VEGF et les corticostéroïdes sont également utilisés dans le traitement du syndrome d'ischémie oculaire. La panphotocoagulation rétinienne au laser permet d'obtenir le succès thérapeutique souhaité chez seulement 36 % des patients. Cela s'explique par le fait que l'ischémie choroïdienne continue d’activer les facteurs de croissance vasculaire (3,4).

CAVE dans la thérapie médicamenteuse anti-glaucome.

Aucune prostaglandine ni aucune pilocarpine ne peuvent être administrées dans le traitement médicamenteux du glaucome néovasculaire en cas de syndrome d'ischémie oculaire. Autrement, on pourrait assister à une aggravation du glaucome néovasculaire (1-4).

 

Dans le prochain article, nous traiterons des maladies qui, dans de rares cas, peuvent amener au glaucome néovasculaire (GNV). Une attention particulière devrait être également accordée à la base moléculaire de la pathogenèse du glaucome néovasculaire.

Sources :


1. Hayreh S. S. et al. (2007). NEOVASCULAR GLAUCOMA. Prog Retin Eye Res. 2007 Sep; 26(5): 470–485. 
2. Mizener J. B. et al. (1997). Ocular ischemic syndrome. Ophthalmology. 1997;104:859–864.
3. Terelak-Borys B. et al. (2012). Ocular ischemic syndrome – a systematic review. Med Sci Monit. 2012; 18(8): RA138–RA144.
4. Dzierwa K. P. et al. (2011).Treatment strategies in severe symptomatic carotid and coronary artery disease. Med Sci Monit. 2011;17(8):RA191–97.

Un article fourni en version originale allemande par le Dr. Annabelle Eckert.

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