Lupus érythémateux disséminé et sevrage des glucocorticoïdes

Dans une étude de cohorte italienne, la tentative d'arrêter les glucocorticoïdes chez des patients atteints de lupus érythémateux disséminé a réussi dans la majorité des cas.

Dans une étude de cohorte italienne, la tentative d'arrêter les glucocorticoïdes chez des patients atteints de lupus érythémateux disséminé (LED) a réussi dans la majorité des cas. Cependant, l'activité de la maladie doit être faible au début du test de sevrage – et la dernière rechute doit avoir eu lieu il y a quelque temps.

Les chercheurs de l'Université de Pise, en Italie, ont évalué rétrospectivement, dans une étude de cohorte monocentrique, les données recueillies sur des patients atteints de LED. Seules les données des patients ayant reçu un traitement avec des glucocorticoïdes au début de l'étude et qui ont participé à au moins deux auscultations entre 2012 et 2017 ont été prises en compte.

Les manifestations de la maladie ont été évaluées à l'aide du « Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus National Assessment - Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index » (SELENA-SLEDAI) et les lésions organiques avec le « American College of Rheumatology / Systemic Lupus International Collaborating Clinics Damage Index » (ACR-SLICC/DI).

La rémission a été définie selon les critères du consensus européen (Definitions of Remission in SLE - DORIS) et les manifestations bénignes selon les critères du Consortium sur le Lupus d’Asie et du Pacifique (Lupus Low Disease Activity State - LLDAS).

Prépondérances des manifestations musculo-squelettiques

L'évaluation portait sur près de la moitié de l'ensemble de la cohorte (148 patients sur 310). L'âge moyen était de 42,2 ans, l'âge moyen d'apparition de la maladie étant d'environ 14 ans. Les manifestations musculo-squelettiques étaient les plus fréquentes chez 76,3 % des patients. Environ un patient sur deux présentait des manifestations hématologiques (57,5 %), cutanées (56, 2%) et/ou rénales (53,4 %).

Au cours du suivi, 91 de ces patients (61,5%) ont tenté d'arrêter graduellement les glucocorticoïdes. À ce moment-là, 74,2 % des patients prenaient de l'hydroxychloriquine et 37 % un immunosuppresseur traditionnel.

4,7 % ont reçu un médicament biologique. 97 % avaient une faible activité de la maladie et environ 90 % étaient en rémission clinique ou en rémission complète. La dose médiane de glucocorticoïdes était de 5 mg d’un équivalent du prednisolone.

Un sevrage équilibré réussi chez la majorité des patients

Chez 77 patients (84,6 %), le traitement aux glucocorticoïdes a été interrompu après une période médiane de 11 mois. Pour 14 autres(15,4 %), cependant, la réduction de la dose a entraîné une poussée des symptômes, particulièrement l'arthralgie et la fatigue.

Les patients pour lesquels le traitement aux glucocorticoïdes pouvait être interrompu avaient tendance à être un peu plus jeunes (40,7 vs 44,6 ans ; p=0,06). Les dommages aux organes étaient significativement moins prononcés (SLICC 0 vs. 1 ; p=0,033). L'activité de la maladie était également significativement plus faible en moyenne au début de la réduction de la dose (SLEDAI 1,31 vs 2,57 ; p=0,01).

Les trois quarts des patients sans récidive

Chez 23 % des patients chez qui le traitement aux glucocorticoïdes a été initialement interrompu, la maladie a repris après un suivi médian de deux ans. Alors que 27,7 % de ces patients ont connu une rechute grave, 72,2 % ont présenté des symptômes légers.

Toutefois, presque tous ces patients (94,4 %) ont dû reprendre leur traitement aux glucocorticoïdes. Dans la médiane, les symptômes sont apparus après un an et touchaient les articulations (33,3 %), les reins (22,2 %), le bilan sanguin et la peau (16,6 %). Certains patients (5,5 %) présentaient une sérite ou des symptômes neurologiques.

Le principal prédicteur d'une récurrence des symptômes est le temps écoulé depuis la dernière rechute. Il était significativement plus court chez ces patients après deux ans (1-4 ans) que chez les patients sans rechute après quatre ans (2-9 ans ; p<0,001). Un faible niveau de SLEDAI était associé à un risque de récidive plus faible (p=0,031).

Conclusion

Le sevrage progressif de glucocorticoïdes est l'un des principaux objectifs thérapeutiques chez les patients atteints de LED. En principe, la décision est laissée à la discrétion du médecin, car il n'y a pratiquement pas de lignes directrices. Dans la littérature, les données sur la proportion de patients chez qui cela est possible varient considérablement. Parfois le pourcentage évoqué est de moins de 10 %.  

Dans cette étude, cependant, environ les trois quarts des patients n'ont pas présenté de poussée de symptômes après l'arrêt complet des glucocorticoïdes. Le risque de récidive a été fortement influencé par l'activité de la maladie au début de la réduction de la dose et par le temps écoulé depuis la dernière rechute. Après l'arrêt complet du traitement, les patients doivent faire l'objet d'une surveillance étroite afin de déceler toute récidive.

Sources :
Tani C, Elefante E, Signorini V et al. Glucocorticoid withdrawal in systemic lupus erythematosus: are remission and low disease activity reliable starting points for stopping treatment? A real-life experience. RMD Open 2019; 5(2): e000916

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