Le guide du médecin - Episode 3 : la douleur

Nous avons vu dans les épisodes précédents, l’importance du diagnostic.

Toutefois, une autre composante entre en compte durant le diagnostic : la douleur. Toutes les douleurs ne se valent pas et il convient de connaître la plupart d’entre elles, afin d’affiner son diagnostic et la conduite à tenir pour soigner le patient. Voici donc pêle-mêle, différents type de douleurs à observer.

Une douleur nocturne qui survient après un réveil spontané est une douleur fonctionnelle. Lorsqu’elle sort progressivement le patient du sommeil, elle est organique.

Une douleur d’origine biliaire survient habituellement par crises bien séparées les unes des autres, souvent nocturnes vers 3 h, durée à peu près 3 h, début et fin progressifs, isolés ou avec nausées, sans fièvre ni urines foncées, siège épigastrique, c’est une colique hépatique par calcul vésiculaire non compliqué.

Le patient reconnaît sa douleur comme biliaire : suivie de frissons avec fièvre élevée puis urines marron en moins de 24 h, c’est un calcul du cholédoque à évacuer rapidement, habituellement par CPRE après éventuelle confirmation CP-IRM  ou échoendoscopie. Dans le désordre, c’est évocateur d’un ampullome vatérien.

En l’absence de calcul, pensez à une dyskinésie biliaire, avec ou sans anomalie biologique, surtout après cholécystectomie.

Localisée sous les côtes à droite avec une évolution prolongée et une fièvre continue, sans urines foncées : c’est une cholécystite aiguë.

Une douleur brutale médiane assez basse, intense, continue, irradiante dans le dos et soulagée par la flexion en avant, isolée, avec altération de l’état général plus ou moins sévère : c’est une pancréatite aiguë.

Une douleur à l’ébranlement avec fièvre, altération de l’état général et gros foie douloureux fait suspecter un abcès, confirmé par l’échographie. La biologie hépatique est perturbée. Le contexte oriente vers une bactérie ou des amibes, mais l’antécédent de dysenterie est rare et la notion de contage pas toujours évidente. Au moindre doute, on donnera un imidazole en attendant la sérologie.

Chez une femme, en période d’activité génitale, une douleur de l’hypocondre droit à début brutal, fébrile, augmentée par la marche, à biologie inflammatoire, mais hépatique et échographie normales est, a priori, une périhépatite. On recherchera une sensibilité hépatique à la pression et surtout à la percussion intercostale et on trouvera, parfois, un frottement hépatique à l’auscultation. Des antécédents infectieux génitaux sont fréquents. En cas de doute la laparoscopie, jadis si facile, montre les adhérences hépaticophréniques « en cordes de violon ». Surtout, elle fait le bilan des lésions génitales internes.

En cas de douleur et/ou des troubles fonctionnels récents sous-ombilicaux, penser à une grossesse extra-utérine et explorer le petit bassin en écho sans retard.

Une douleur épigastrique plus ou moins médiane, quotidienne et modifiée par l’alimentation est d’origine gastrique. A type de crampe, survenant 1 à 3 h après chaque repas, c’est un ulcère : Gastrotoxiques ? Méloena ?  Plus capricieuse, brûlante avec parfois irradiation derrière le sternum, soulagé transitoirement par un verre d’eau : c’est du reflux gastro-œsophagien.

Fréquente, non quotidienne, sans horaire bien précis, avec dyspepsie, on recherche une allodynie locale ou à distance. En cas de douleur à la pression, on n’oublie jamais de pincer le tissu sous-cutané et de faire redresser la tête pour tendre les muscles. Si la douleur augmente, son origine siège principalement dans la paroi et on retrouve habituellement divers signes dépressifs, tant psychiques que somatiques. Si elle ne disparaît pas, son siège est mixte : allodynie pariétale et profonde associée, ce qui ne permet pas de préjuger de la nature fonctionnelle ou lésionnelle de cette allodynie profonde. Attention ! Un train peut en cacher un autre, surtout si les douleurs sont récentes !

Une douleur abdominale soulagée par le transit ou aggravée par la selle évoque une origine ou, au moins, une participation colique. L’émission de glaires va dans le même sens. Si les glaires sont intimement associées à du sang, il s’agit d’une lésion colorectale, tumorale ou inflammatoire. Dans le cas contraire, le plus fréquent est une colopathie fonctionnelle. On recherche les autres signes de dépression et, si nécessaire, on traite par antidépresseur, ce qui fait disparaître l’ensemble de la symptomatologie et règle le problème diagnostique avec celui du traitement. La cœlioscopie est obligatoire à partir de 50 ans, si elle n’a pas été faite avant et doit être facile à partir de 40 ans. La reproduction de la douleur spontanée est un signe de haute valeur. Il faut aussi avoir l’écho facile, bien fait, et explorant tout l’abdomen et le petit bassin en prenant son temps et en sachant critiquer la responsabilité des anomalies retrouvées. L’échographie doit explorer les organes creux, l’aorte et les voies génitales et urinaires.

Une douleur brutale de la fosse iliaque gauche, parfois d’autre localisation, continue, nocturne avec un point douloureux exquis à la palpation, disparaissant à la mise en tension est une diverticulite, surtout à partir de 40 ans.

La biologie montre une nette augmentation de la CRP. L’échographie bien faite (difficile), montre un épaississement de la paroi sigmoïdienne avec un diverticule à paroi hypoéchogène centrée par un stercolithe hyperéchogène avec une queue anéchogène et une sensibilité exquise à la pression. Le traitement par Augmentin s’impose. En cas d’antécédent de diarrhée aux antibiotiques, il est prudent d’associer de l’Ultralevure, voire du Flagyl. Il doit être suffisamment dosé, de l’ordre de 3 g/j, per os, prolongé au moins 3 s et 1 s après disparition de toute douleur à la pression et en vérifiant la normalisation de la CRP. La voie veineuse n’est pas plus efficace. On stérilise ainsi les lésions au lieu de les refroidir, ce qui est la cause majeure des prétendues récidives qui ne sont, en fait, que des réchauffements. C’est l’inflammation chronique à bas bruit qui entraîne les complications fibreuses. J’ai ainsi très peu de récidives, de très rares interventions, surtout si le patient prend bien ses mucilages au long cours, type son ou graines de lin qsp 2 selles faciles par jour. Ceux-ci diminuent à long terme la pression dans le colon en augmentant son diamètre (loi de Laplace) et annulent pratiquement, dans mon expérience, les vraies récidives à long terme.

En cas de récidives, surtout si le colon est déformé, il ne faut pas hésiter à opérer, car, autant la sigmoïdectomie sur colon froid et sans fibrose est un geste simple et sur, autant la même intervention sur une forte fibrose post-inflammatoire est difficile donc dangereuse, en particulier pour l’uretère gauche.

Si l’on ne voit pas d’anomalie en échographie, la possible diverticulite est bénigne et une coloscopie sans anesthésie confirmera le diagnostic. 

Il faut aussi dépister les complications : épanchement du Douglas, hyperéchogénicité de la graisse du méso sigmoïde ou abcès adjacent hypoéchogène avec queue hyperéchogène en cas de collection. Ces complications contre-indiquent la coloscopie qui est d’ailleurs inutile et font envisager un drainage radiologique ou chirurgical. Il peut aussi s’agir d’une nécrose d’appendice épiploïque.

Une douleur abdominale brutale, souvent au niveau du flanc gauche, suivie de diarrhée avec du sang plus ou moins rouge, évoque une colite ischémique à partir de 40 ans ou plus tôt, en fonction du contexte. L’écho la confirme facilement en montrant un épaississement de la paroi du colon avec dédifférenciation des couches et épaississement de la sous muqueuse correspondant à la localisation de la douleur. Se méfier des rares formes transmurales. Il existe habituellement une défense et la cœlioscopie prudente montre une muqueuse ardoisée suspecte. La cœlioscopie affirme la lésion transmurale qui doit être réséquée.

Dans les formes de faible intensité, c’est la cœlioscopie qui montre une région parsemée de zones congestives foncées, à bords peu nets, avec des zones saines, le plus souvent en aval de l’angle gauche. Les biopsies sont caractéristiques. La récidive est rare, mais cet accident témoigne d’un mauvais lit vasculaire et/ou d’une thrombophilie quand la cause n’est pas évidente comme cocaïne ou intoxication aux pulvérisateurs nasaux vasoconstricteurs.

Une diarrhée incessante avec émission de mucus est une colite amibienne en l’absence de fièvre : Flagyl 500 mgx3 10 j + contacts. En cas de fièvre élevée, la cause est bactérienne, type Shigelle ou Salmonelle. Se méfier d’une colectasie aiguë.

Une douleur progressive à début épigastrique, migrant vers la fosse iliaque droite, avec constipation et une petite fièvre à 38,5 °C, sensibilité et défense, avec éventuellement, douleur au rebond est une appendicite aiguë. Celle-ci est souvent atypique et avec un faible parallélisme anatomoclinique. L’échographie a une forte spécificité si les images sont nettes, mais une faible sensibilité et un résultat négatif n’excluent pas le diagnostic. En effet, être sûr d’avoir vu un appendice normal, n’est fiable qu’avec un opérateur exceptionnel.. Dans le doute, le scanner sans injection est l’examen de choix chez l’homme et la cœlioscopie chez la femme, pour voir les organes génitaux internes. Opérer pour voir ne doit plus se voir, car l’appendicectomie n’est pas aussi anodine qu’on le pense.

En cas de douleur brutale, se localisant secondairement en un point exquis, disparaissant en tension, avec une petite sensibilité au rebond, penser à la nécrose épiploïque plus ou moins localisée. La classique sensibilité cutanée ne m’a pas paru évidente. Une échographie très attentive et orientée met en évidence un nodule sensible, non compressible, plus ou moins échogène, mesurant de 0,5 à 3 cm environ. La CRP est habituellement modérément élevée. On rassure ainsi tout le monde à peu de frais. La disparition progressive en quelques jours de la douleur avec normalisation de la CRP viendra confirmer le diagnostic.

La douleur au rebond est un excellent signe d’irritation péritonéale.

Une douleur atroce, brutale, sans signe objectif est une pancréatite aiguë ou un infarctus mésentérique. La lipasémie dans le premier cas et l’auscultation abdominale (silence de mort) + le scanner dans les 2 cas affirment le diagnostic et précisent la gravité et la conduite à tenir. Les formes atypiques sont nombreuses. La cœlioscopie peut faire le diagnostic d’infarctus mésentérique en découvrant une muqueuse ardoisée à partir de l’angle droit.

En cas de crises anciennes, sans trouble organique décelé, séparées par des intervalles parfaitement libres : penser à une migraine. S’aider des notions de crises similaires, d’antécédents familiaux ou personnels, de facteurs favorisants évocateurs (variation des horaires de sommeil, alcool, règles, etc.) : céphalées plus ou moins nettes, parfois totalement absentes, pâleur, intolérance au bruit, à l’effort et à la lumière, vomissements habituellement présents, diarrhée plutôt que constipation, durée de quelques heures à quelques jours.

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