9-1-1, un numéro (d’urgence) gagnant ?

Le 9-1-1, numéro d'urgence le plus connu au monde, se veut simple et efficace. Pari tenu ? Bienvenue dans les arcanes d'un système hétérogène et complexe, qui n'est peut-être pas le modèle à suivre.

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Le 9-1-1… Probablement le numéro de téléphone le plus connu dans le monde. Aux États-Unis et au Canada, ces trois chiffres permettent de joindre sans distinction les services d’urgences. Un système simple en apparence, mais une réalité qui l’est bien moins. 
 

« “Dans certaines régions du pays, je peux obtenir un Uber plus rapidement qu'une ambulance", a déclaré Frederick Kauser, chef des pompiers du canton de Mifflin, dans l'Ohio (...) Les régulateurs américains estiment que jusqu'à 10.000 vies pourraient être sauvées chaque année en réduisant les temps de réponse du 9-1-1 d'une seule minute.»


Ces extraits d’un article du Wall Street Journal nous interrogent… Efficace, le 9-1-1 ? 



9-1-1 : un numéro simple, un processus complexe

Répondre à tout appel à l’aide, quelle qu’en soit la nature, grâce à un numéro à trois chiffres facile à retenir et qui ne peut jamais être utilisé à d’autres fins… Cette idée simple initiée par l’Association nationale des chefs des Fire Departments en 1957 a abouti onze ans plus tard à la création des premiers centres dédiés à la réception des appels d’urgence. Le premier appel au 9-1-1 fut passé à Haleyville, en Alabama. La même année, en 1968, l’utilisation du 9-1-1 fut validée par un décret fédéral et sa gestion confiée au Département (ministère) de la Sécurité intérieure américaine. 

Depuis 1972, ce numéro est opérationnel dans tous les états américains. Le Canada, qui utilise le même système téléphonique, a emboîté le pas en 1974. Notons toutefois que le 9-1-1 ne couvre que 97% de la surface géographique des États-Unis et 88% de celle du Canada. Chicago, dernière métropole américaine à avoir été référencée, n’a déployé le 9-1-1 qu’en 1981. Chaque juridiction a peu à peu mis en place son propre système. Signe de ce développement fragmentaire, le 9-1-1 a été reconnu officiellement par le Congrès en… 1997.   

Les Américains passent environ 240 millions d’appels au 9-1-1 chaque année. Ces appels sont traités par les quelques 8.900 Public safety answering point (PSAP). En composant ces trois chiffres, l’appelant déclenche un processus complexe qui mobilise plusieurs couches décisionnelles et des personnels multiples, au sein de plusieurs PSAP dont les fonctionnements diffèrent. À chaque étape de ce processus décisionnel, les données sont enregistrées avec des technologies qui peuvent varier et qui sont plus ou moins interconnectées. En effet, il n’existe pas de modèle type de PSAP. Par contre, ceux-ci sont répartis en deux catégories.  


PSAP primaires et secondaires 

La majorité des PSAP sont «primaires», mais il existe aussi des PSAP«secondaires» voire dans de rares cas tertiaires.

Un PSAP primaire est un centre de traitement des appels qui reçoit directement l’appel au 9-1-1. C’est la porte d’entrée vers les services d’urgence de la police (Police Department / Sheriff), d’incendie et de secours (Fire Department) ainsi que de santé (Emergency Medical Services – EMS). Ces PSAP sont généralement des organismes gouvernementaux dépendant du département de la Justice ou du département de la Sécurité intérieure (donc des forces de police).

Par exemple, la ville de New York compte 5 PSAP primaires enregistrés auprès de la Call Center Federation (CCF). Tous se trouvent à Brooklyn et sont enregistrés auprès de la police de New York. Chacun de ces PSAP répond aux appels du 9-1-1 pour un arrondissement différent. Ainsi, peu importe où vous vous trouvez dans la ville de New York : lorsque vous appelez le 9-1-1, c’est à Brooklyn qu’aboutit votre appel.

Un PSAP secondaire est le centre où un appel 9-1-1 peut être transféré. Généralement le PSAP secondaire n’est pas dans le même bâtiment que le PSAP primaire ; le plus souvent il se situe même  dans une autre ville. 

Pour les problèmes de santé – à l’exception de certaines grandes métropoles où il existe des centres primaires dédiés – seuls les PSAP secondaires sont chargés des urgences médicales. Ils traitent d’ailleurs principalement ce type d’urgences.  


Enhanced 9-1-1 et NG9-1-1

Le système Enhanced 9-1-1 (ou «E9-1-1») est désormais disponible dans 93% des comtés américains. Il oriente l’appel vers le PSAP approprié en fonction de la localisation de l’appelant, et permet à l’opérateur de visualiser l’adresse et le numéro de l’appelant. Cependant, l'utilisation croissante des téléphones portables – ils représentaient en 2019 plus de 80% des appels au 9-1-1 – pose problème. Ces appels sont généralement associés à l'adresse de l’antenne-relais la plus proche, et non au lieu précis où se trouve l’appelant. Il en découle deux difficultés : 

À noter : en février 2021, 1% de la population américaine disposant du E9-1-1 n’avait pas accès à ces fonctionnalités depuis un téléphone portable.

Les limites de l’E9-1-1 ont favorisé l’émergence de Next Generation 9-1-1 (NG9-1-1). Ce système numérique permet aux appelants de fournir des renseignements par le biais d'une variété de médias : voix, photo, vidéo, message texte. NG9-1-1 répond aux problèmes de localisation mais aussi d'accessibilité pour les personnes malentendantes ou ayant des troubles de la parole, et celles pour lesquelles l'anglais n'est pas la première langue. C’est également utile pour les personnes qui ont besoin de solliciter discrètement l'aide de la police.

Enfin, NG9-1-1 permet d’alerter par internet les véhicules situés à proximité d’un accident, ou encore, si un véhicule accidenté est équipé d’un système avancé de notification, de déclencher les secours même si les occupants sont inconscients. En 2017, 13 États avaient un système NG9-1-1 entièrement fonctionnel. 

Répartition des appels entrants par technologie
Exemple du GHC 9-1-1, le plus grand système 9-1-1 au Texas et l’un des plus grands aux U.S.A. (4 millions d’appels entrants par an). 

 

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(source : Greater Harris County 9-1-1 Emergency Network) 



Qui répond ? 

La première personne qui répond à un appel au 9-1-1 est habituellement un agent des forces de l’ordre. Ce téléconseiller sait répondre à toute situation qui exige une action immédiate pour la sécurité de l’appelant et/ou des personnes désignées par le requérant. Après avoir déterminé la localisation, et si la situation ne nécessite pas uniquement l’intervention des forces de l’ordre, ce téléconseiller transfère l’appel :

Ce nouvel interlocuteur, spécialisé, évalue la situation d’urgence réelle ou ressentie. C’est lui qui recueille les informations nécessaires pour que l’ambulance de l’EMS soit déclenchée, et guide la sécurisation de la scène et les gestes de secourisme.

Il n’y a pas de standard national de formation des opérateurs téléphoniques du 9-1-1. Il existe bien des normes, mais elles sont facultatives. Cependant, des organismes proposent aux opérateurs du 9-1-1 des formations adaptées et des certifications. Ces organismes éditent des normes minimales de formation pour les téléconseillers et les dispatchers, souvent utilisées en guise de recommandations. 

Dans tous les cas, qu’il s’agisse de décisions prises par le téléconseiller ou par les dispatchers, ces derniers les transmettent aux intervenants verbalement mais aussi en saisissant une série de codes de priorité et de descriptions dans leur système informatique. Ils précisent les délais d’intervention et le type de réponse souhaités.



Codification, priorités, délais : pas d’homogénéité 

Le système de codage de stratification et de déclenchement des moyens d’urgence est nommé «9-1-1 dispatch codes». Par exemple, celui de Houston (Texas) comporte 10 codes de priorité pour les appels. Ce système va de la lettre «E» (réponse d’urgence avec sirènes et lumières) au chiffre 9 «neuf» (rappel différé). 

Le 9-1-1 dispatch codes n’est pas homogène sur tout le territoire américain. Les codes sont rassemblés au sein d’un guide édité par les autorités de police… et il existe autant de guides de répartition que de PSAP. Par contre, il existe une définition largement acceptée d’appels d’urgence de «priorité 1» et de «priorité 2» :


Les délais d’intervention 

En raison de l’hétérogénéité des dispatch codes, les temps de réponse visés peuvent varier. Par ailleurs, la définition des objectifs de délais dans chaque ville (city council), canton (county) ou métropole est subjective : il existe des variations dans les enregistrements des temps de réponse en fonction des méthodes d’évaluation.

En l’absence de réglementation fédérale concernant les délais d’intervention du 9-1-1, la plupart des responsables des organismes locaux établissent leurs propres normes. Dans leur grande majorité, celles-ci visent à ce que les opérateurs répondent à tous les appels 9-1-1 en moins de 20 secondes, avec pour objectif un délai d’intervention de 5 à 7 minutes pour la priorité 1. Pour la priorité 2, les délais sont très variables d’un PSAP à l’autre. Les délais moyens de certaines grandes villes sont rendus publiques mais là encore, il n’y a pas d’obligation fédérale, régionale ou locale. 


La sur-sollicitation du 9-1-1 

Le caractère généraliste du 9-1-1, avec un premier décroché généralement effectué par un agent des forces de l’ordre, fait que des personnes l’utilisent pour signaler toutes sortes de faits, parfois abusivement. Par ailleurs, les formations et les protocoles des PSAP peuvent mettre l'accent sur la notion de «service à la clientèle». Les dispatchers se sentent ainsi incités à envoyer la police pour la plupart des appels. Ceci peut avoir des répercussions dans un contexte de méfiance envers une partie de la population, basée sur des motivations raciales. Le rapport de Vera – Institute for Justice fait état d’appels au 9-1-1 motivés par le fait qu’une personne attendait dans la rue ou faisait une sieste. 

Dans le cas de Tamir Rice, garçon afro-américain de 12 ans abattu par un policier en 2014, il avait pourtant été signalé comme «probablement mineur» et portant une arme «probablement fausse». Ces informations ne sont pas parvenues au policier sur le terrain ; il a ouvert le feu en arrivant sur les lieux, avant même que son véhicule soit arrêté. 

Par ailleurs, pour délester le 9-1-1 des appels non pertinents, deux autres numéros ont été mis en place. Le 2-1-1 peut être utilisé pour mettre les appelants en contact avec les ressources communautaires (hébergement d’urgence, services aux anciens combattants, programmes liés à la toxicomanie…) et le 3-1-1 permet de signaler des incidents mineurs (bruits, graffitis…).    



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Les urgences médicales 

L’organisme national d’évaluation du 9-1-1 (National Emergency Number Association – NENA) ne distingue pas les données nationales par type d’appel. Il est impossible de savoir à l’échelle du pays combien d’appels au 9-1-1 concernent exclusivement les services médicaux d’urgence, ni combien d'appels restent sans réponse. 

Dans certains PSAP, le téléconseiller assure à la fois le recueil d'informations et le dispatching, en établissant la liaison directe avec les ressources médicales (EMS) ou d’incendie (EMS des Fire Department). Dans d’autres, il transmet les informations de l’appelant à un dispatcher distinct par le biais du système informatisé. Pendant ce transfert d’informations, soit le premier téléconseiller met fin à l’appel, soit il reste en ligne avec l’appelant (conférence à 3).


Des urgences qui n’en sont pas 

Les ambulanciers et les techniciens médicaux d’urgence (Emergency Medicine Technician - EMT - plus communément appelés «paramedics») sont censés répondre aux urgences médicales. Or, dans le système pré-hospitalier nord-américain, ces urgences sont définies par les appelants plutôt que par les opérateurs téléphoniques des centres PSAP. 

Dans ce système hétérogène, il n’est pas facile d’évaluer si les symptômes médicaux justifiaient un appel au 9-1-1. L’analyse des données de certains centres PSAP montre que 15 à 20% des appels, tous types confondus, ne sont pas des urgences. Si l’on considère uniquement les urgences médicales, ce chiffre peut atteindre 40%.

Cependant, comme nous l’avons vu pour les appels mobilisant la police, l’immense majorité des appels au 9-1-1 pour une urgence médicale, qu’elle soit réelle ou ressentie, donne lieu à l’envoie d’une ambulance d’une agence EMS ou d’un Fire Department.



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L’efficacité des filières spécifiques  

Il n’existe pas d’évaluation organisée des filières globales de prise en charge de l’urgence médicale depuis l’appel jusqu’à l’arrivée à l’hôpital. Seuls des consortiums, organisés localement ou à l’échelle d’une région par des directeurs médicaux d’agence EMS (qui sont médecins), permettent d’analyser des filières spécifiques comme celle de l’arrêt cardiaque ou des plaies par balles par exemple.

Si l’on s’intéresse à la filière spécifique de l’arrêt cardiaque, pour laquelle les données sont très bien étudiées, des études montrent des protocoles de prise en charge très efficaces en termes de taux de reprise d’une activité cardiaque spontanée ou de mortalité.

Malgré ces résultats impressionnants, souvent produits à l’initiative de directeurs médicaux des agences d’EMS constituant le consortium, il existe paradoxalement peu de données sur l’aspect pré-interventionnel de la prise en charge, ce qu’on appelle en France la régulation.

Les rares données rétrospectives, basées sur des questionnaires déclaratifs, montrent que près de la moitié des centres PSAP des USA ne fournissent pas d’aide téléphonique à la réalisation des gestes de RCP de base pour les arrêts cardiaques extra-hospitaliers. Par ailleurs, très peu de PSAP fournissent des instructions concernant uniquement les compressions. Des études suggèrent qu’il existe un potentiel important pour améliorer la mise en œuvre de ce maillon essentiel de la chaîne de survie pour les arrêts cardiaques. 


Les limites de l’évaluation 

Des chercheurs de l’institut Vera – Institute of Justice (qui scrute le système judiciaire américain) ont fait une analyse exhaustive des études sur le 9-1-1 et ont sélectionné 35 d'entre elles. Ils se sont notamment intéressés aux études qui analysent les mécanismes entourant la prise d’appel et le dispatching, et la formation des opérateurs. Leur rapport s'intéresse essentiellement aux appels destinés aux forces de police. Toutefois, leurs conclusions s’appliquent aussi aux urgences médicales.   

Le temps de réponse, c’est-à-dire le temps qui s’écoule entre l’appel et l’arrivée des intervenants sur les lieux, est l’une des mesures les plus faciles à examiner et à comparer. En effet, chaque centre PSAP et chaque agence EMS utilisent ces outils d’évaluation, que ce soit au sein d’une même juridiction ou entre juridictions. Concernant les urgences médicales, plusieurs études montrent que les taux de mortalité des urgences requérant une prise en charge par les EMS augmentent au-delà d’un délai de réponse de 5 minutes (qui inclut la durée de la gestion de l’appel initial). 

L’évaluation de l’efficacité du 9-1-1 a donc de sérieuses limites. Il est difficile de déterminer si les protocoles actuels sont adéquats et efficaces, notamment le codage. Par ailleurs, il faudrait pouvoir analyser d’autres paramètres que le temps de réponse. 



Le 9-1-1, un exemple à suivre ? 

Les structures qui le composent sont très hétérogènes, à la fois en termes d’organisation mais également de types de personnels ou encore de niveau de formation. Lorsqu’elles existent, ce sont des politiques volontaristes locales qui permettent d'optimiser les processus de prise en charge. Ces politiques sont à l’initiative des directeurs médicaux des agences EMS, qui sont des médecins. Elles visent notamment à développer des filières spécifiques appropriées,à former efficacement les personnels et à optimiser l’utilisation des ressources des services de secours et de soins d’urgence.  

À  mon sens, l’exemple du 9-1-1 montre qu’un projet de numéro unique tel que le 112 n'est pas une solution idéale. Notre but ultime est de sans cesse réduire les délais de traitement des appels et d’intervention. Cela passe par l'amélioration constante de l’efficacité des filières de soins aigus, telles que développées par les SAMU depuis 50 ans.


Nicolas Peschanski

 


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Références :

The Wall Street journal – “911 Response Times Are Getting Faster Thanks to Data Integration” – 13 juin 2019
Sites web :
- NENA The 9-1-1 association (National Emergency Number Association)
- Greater Harris County 9-1-1 Emergency Network  

Rapports :
- Vera - Institute of Justice – "The 911 Call Processing System. A Review of the Literature as it Relates to Policing"
- Division of Emergency Medical Services – Public Health Seattle and King County – 2019 Annual Report 
- CARES – Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival – 2017 Annual Report

Études :
- Blackwell TH, Kaufman JS.
Response time effectiveness: comparison of response time and survival in an urban emergency medical services system.
Acad Emerg Med. 2002 Apr;9(4):288-95.
doi: 10.1111/j.1553-2712.2002.tb01321.x. PMID: 11927452.
- Peter T. Pons MD, Jason S. Haukoos MD, MS, Whitney Bludworth MD, Thomas Cribley EMT-P, Kathryn A. Pons RN, Vincent J. Markovchick MD
Paramedic Response Time: Does It Affect Patient Survival?
Academic Emergency Medicine - First published: 28 June 2008
doi.org/10.1197/j.aem.2005.02.013
- Sutter, J. H, Panczyk, M., Spaite, D. W, Ferrer, J. M, Roosa, J., Dameff, C., et al. (2015).
Telephone CPR Instructions in Emergency Dispatch Systems: Qualitative Survey of 911 Call Centers.
Western Journal of Emergency Medicine: Integrating Emergency Care with Population Health, 16(5).
doi.org/10.5811/westjem.2015.6.26058 



* Nicolas Peschanski est professeur de médecine d'urgence et praticien hospitalier au CHU de Rennes. Membre actif de longue date de la SFMU – avec six années passées au sein de la commission scientifique – il siège depuis 2020 à la commission des référentiels.
Le parcours international du Pr Peschanski, notamment aux USA, lui a permis de devenir membre de la Commission Internationale de l'American College of Emergency Physicians ainsi que du comité de pilotage de l'EMCREG-International (Emergency Medicine Cardiac Research and Education Group). Il fait également partie de l'Eusem (European Society for Emergency Medicine) et plus particulièrement de son comité «Web & social media».
Le Pr Peschanski est très attaché au principe de la FOAMed (Free Open Access Meducation - Partage en libre accès des ressources éducatives médicales). Il utilise les réseaux sociaux (@DocNikko) à des fins pédagogiques et de partage des connaissances en médecine d’urgence.


Liens d'intérêts
Le professeur Peschanski déclare les liens d'intérêts suivants :
- sur les trois dernières années : Vygon SA (consultant),  Fisher&Paykel (symposium), AstraZeneca (symposium)
- sur les vingt dernières années :
Symposiums : Fisher&Paykel Healthcare , AstraZeneca, Lilly, Sanofi, Daiichi-Sankyo, HeartScape, The Medicine Company, Thermofisher, Roche Diagnostics
Boards : Bayer, AstraZeneca, Vygon SA, Portola USA, Sanofi, Boehringer Ingelheim
Congrès : Lilly, Sanofi, Vygon SA, Portola, Roche Diagnostics, Thermofisher
Fonds de recherche (non personnels) : Servier, Boehringer Ingelhei