L’Aide médicale de l'État : peu de données, beaucoup de fantasmes

L’Aide médicale de l’État est sujette à polémique. Le manque de données fiables est lié au public concerné, les personnes étrangères en situation irrégulière. Suspectée d’encourager une immigration irrégulière, elle est très largement défendue par les médecins.

L’Aide médicale de l’État (AME) est sujette à polémique. Le manque de données fiables est lié au public concerné, les personnes étrangères en situation irrégulière. L’AME est suspectée d’être dévoyée de son but premier - permettre l’accès aux soins - et d’encourager une immigration irrégulière.
Nombre de médecins jugent que l’AME est fondamentale. Ils se sont massivement opposés à la suppression récemment demandée par plusieurs élus des Républicains et du Rassemblement national. En réponse aux inquiétudes et aux fantasmes (l’AME servirait à « financer des prothèses mammaires ») Emmanuel Macron a demandé que le dispositif soit évalué.

L’AME, c’est quoi ?

L’Aide médicale d'État recouvre trois dispositifs distincts :

L’AME de « droit commun » (95% des dépenses) s’adresse aux étrangers en situation irrégulière : 

- résidant en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois
- déclarant des ressources inférieures à un plafond (personne seule : 8 951 euros sur les 12 derniers mois).

Les soins pour maladie et maternité et le forfait hospitalier sont pris en charge à 100 %. Les frais dentaire et optique limités au tarif de base de la Sécurité sociale. Certains soins ne sont pas pris en charge :

​​​​​Le budget de la Sécurité sociale n’est pas impacté car l’État rembourse la Cnam.

L’AME « soins urgents » est destinée aux personnes ne remplissant pas les conditions ci-dessus ou dont le dossier de demande d’AME « droit commun » est en cours. Seuls les soins urgents – dont l’absence mettrait en péril le pronostic ou altèrerait gravement l’état de santé de la personne ou d’un enfant à naître – sont pris en charge. L’État ne couvre qu’une partie de ces dépenses (62% en 2017), l’Assurance maladie finançant le reste.

L’AME « humanitaire » permet l’admission pour des soins hospitaliers ponctuels de personnes ne résidant pas en France. Elle est marginale (moins de 100 personnes chaque année) et résulte d’une décision du ministre en charge de la santé.    

À noter que l’AME ne concerne pas les demandeurs d’asile, qui résident régulièrement en France et bénéficient donc de la CMU.

L’AME, combien ça coûte ?

Le coût total de l’AME dans le budget 2019 est estimé à 935 millions d’euros :

Le coût réel est plus élevé, car concernant les « soins urgents » une partie est financée par la Cnam. En 2017, le coût estimé à 802 millions d’euros représentait moins de 0,5 % de la Consommation de soins et de biens médicaux. 

L’augmentation du coût (+ 50 % depuis 2008) s’explique par celle du nombre de bénéficiaires (202 503 en 2008, 315 835 en 2017). Régulière depuis la création du dispositif, cette augmentation s’est stabilisée depuis 2015. Les 2/3 des dépenses concernent l’hôpital. Parmi le 1/3 restant, il s’agit essentiellement de frais liés aux médicaments.

Le coût par personne (2 550 euros en moyenne) est inférieur à la dépense moyenne des Français.e.s et ne semble pas en augmentation. Il s’agit d’une population plus jeune (49 % d’entre elles ont entre 18 et 39 ans) mais dont l’état de santé est pourtant plus mauvais.

L’accès aux soins pour tous, une idée ancienne 

Les migrants, des besoins spécifiques

Les connaissances sont lacunaires concernant l’état de santé des personnes susceptibles de bénéficier de l’AME. Les personnes arrivant de pays en développement présentent plus fréquemment des pathologies infectieuses - tuberculose, hépatite B, VIH - ainsi que des troubles mentaux liés aux causes de leur départ ou aux circonstances de leur migration. La proportion de femmes ayant augmenté, des besoins spécifiques tels que les soins de gynécologie-obstétrique sont en augmentation.

Les migrants présentent également de plus en plus de pathologies chroniques (6 sur 10 - dont 2 seulement sont traités - d’après une enquête européenne de Médecins du Monde datant de 2007). À noter : les rapports de médecins du Monde concernent essentiellement des migrants arrivés depuis moins de 3 mois ou qui n’ont pas encore fait de démarches pour obtenir l’AME.

L’évaluation : mission impossible ?

Comment collecter des données sur des personnes aussi difficile à atteindre et qui ont du mal à faire des démarches ? Comment peuvent-elles prouver qu’elles résident en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois ? 

Différentes études ont montré que l’état de santé des migrants est aggravé par leurs difficultés pour accéder aux soins. En cause, les problématiques linguistiques et culturelles mais aussi la complexité juridique due à la succession de réformes. Les pratiques des CPAM sont parfois hétérogènes selon les territoires, selon leur interprétation des textes de loi. Pour justifier de la présence sur le territoire national depuis 3 mois au moins, certaines caisses acceptent une attestation émise par un particulier, d’autres non. Une divergence liée à l’application d’un décret d’une part et à une circulaire d’autre part.

Autre frein, la réticence des professionnels de santé. Soigner un bénéficiaire de l’AME, c’est se heurter à des modalités administratives complexes et un remboursement tardif (pas de Carte Vitale). Dans une enquête de la Drees* (2007), plus d’un tiers des bénéficiaires de l’AME déclaraient avoir déjà subi un refus de soin. Des pratiques qui sont encore actuelles d’après le Défenseur des droits.    

Les personnes qui pourraient bénéficier de l’AME, souvent méfiantes envers les administrations, tendent d’ailleurs à ne consulter qu’en dernier recours, en se rendant aux urgences. Ils sont alors orientés vers la Permanence d’accès aux soins de santé, dispositif qui les aident à faire valoir leurs droits.

Quant à d’éventuelles filières d’immigration mises en place pour exploiter cette AME, difficile d’en évaluer la réalité ni l’éventuel coût. Seule certitude, le nombre de bénéficiaire stagne depuis 2015…

Une source d'économies

Si l’on doit évaluer l’AME sur un strict plan budgétaire, il faut tenir compte aussi des coûts évités par le dispositif. L’AME permet d'empêcher la dégradation de l’état de santé de certaines personnes, donc des hospitalisations au final plus coûteuses. C’est cette raison qui a conduit à l’abandon du « droit d’entrée » de 30 euros en 2012.

Par ailleurs, l’AME permet aux hôpitaux d’être rémunérés par l’État pour les soins vitaux qu’ils sont tenus de prodiguer. Abandonner l’AME reviendrait à amener davantage de personnes non solvables à l’hôpital, donc à en accroître le déficit. Aux États-Unis l’Obama Care a in fine réduit le nombre de séjours non financés…     

Autre avantage de l’AME, elle permet de limiter la propagation des pathologies infectieuses. Une prise en charge précoce est efficace en termes de santé publique mais aussi d’un point de vue strictement économique.

Conclusion

Les données manquent pour vérifier l’hypothèse selon laquelle l’AME est in fine une source d’économies. Pour y remédier, l’Irdes** et l’Université de Bordeaux développent le projet de recherche Premier Pas pour mieux comprendre les parcours d’accès aux soins des bénéficiaires de l’AME. Ce projet s’appuie sur l’expertise de sociologues et anthropologues mais aussi sur celles de professionnels de santé qui travaillent auprès de migrants. Une enquête quantitative qui porte sur plus de 1 000 d’entre eux.         

Source : 
Protéger la santé des personnes étrangères en situation irrégulière en France
L’Aide médicale de l’État, une politique d’accès aux soins mal connue
Jérôme Wittwer (Université de Bordeaux, Bordeaux Population Health (Inserm U 1219),
Équipe Emos), Denis Raynaud (Irdes), Paul Dourgnon (Irdes),
Florence Jusot (Université Paris Dauphine, PSL, Leda-Legos, Irdes)
https://www.irdes.fr/recherche/questions-d-economie-de-la-sante/243-proteger-la-sante-des-personnes-etrangeres-en-situation-irreguliere-en-france.pdf

*    Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques
**  Institut de recherche et documentation en économie de la santé

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