Inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire après une hémorragie intracérébrale : stop ou encore ?

Les résultats de l'étude RESTART suggèrent que la reprise d'un traitement antiplaquettaire préexistant après une hémorragie cérébrale peut réduire le risque d'hémorragies intracérébrales symptomatiques récurrentes. Suffisant pour convaincre les médecins les plus réticents... et reléguer l'IRM comme facteur décisionnel ?

Les résultats surprenants de l'étude RESTART suggèrent que la reprise d'un traitement antiplaquettaire préexistant peut réduire le risque d'hémorragies intracérébrales symptomatiques récurrentes.

Les médecins ont tendance à sous-estimer les risques et à surestimer les avantages des traitements médicaux.1 Cependant, le cas des suites après une hémorragie intracérébrale semble faire exception. Selon les données de cette étude, le risque lié à une reprise du traitement par les inhibiteurs antiplaquettaires chez les patients qui ont subi une hémorragie intracérébrale avec microsaignements est considérablement surestimé.2

Environ un patient sur quatre présentant une hémorragie intracérébrale était auparavant traité avec des inhibiteurs antiplaquettaires. Une plus grande certitude quant à la décision de reprendre un tel traitement serait cliniquement très pertinente. Ce fut le sujet d'un article publié récemment dans le Lancet Neurology.3

Des données surprenantes

Dans l'étude RESTART 4 , 537 personnes ayant survécu à une hémorragie intracérébrale sous traitement antiplaquettaire ont été randomisées : certaines ont poursuivi le traitement, d’autres l’ont interrompu. Toutes ont été suivies pendant deux ans.

Le risque de récidive d'hémorragie intracérébrale ne différait guère entre les groupes (4,9 % pour la reprise du traitement contre 9,1 % pour l’arrêt ; p = 0,06). Cependant, les patients chez qui le traitement antiplaquettaire a été repris présentaient un risque plus faible d'AVC ischémique ou hémorragique (bien que la différence n'ait pas atteint la signification statistique).

Une analyse de sous-groupe2 a porté sur 254 patients qui avaient subi une IRM avant la randomisation et a abouti à l'observation suivante : même chez les patients souffrant de microsaignement cérébral, la reprise de l'inhibition plaquettaire ne semblait pas augmenter le risque de rechute hémorragique. Le nombre de microsaignements ne semblait pas non plus influencer le risque.

Peut-on être moins restrictif ?

RESTART est le premier essai randomisé sur cette question et d'autres études (avec des statistiques plus étoffées) sont nécessaires, d'autant plus que les résultats sont en contraste avec les données d'études observationnelles précédentes. Jusqu'à présent, on supposait que la reprise de l'inhibition de l'agrégation plaquettaire entrainait un risque accru d'hémorragie intracérébrale. Des études antérieures avaient estimé que le risque le plus élevé portait sur les patients souffrant de microsaignements cérébraux.

Ces données sont donc susceptibles de surprendre de nombreux spécialistes de l'AVC et doivent encore être validées. Des données provenant d'essais cliniques randomisés sont également nécessaires pour les autres anticoagulants oraux, au sujet desquels un débat similaire est en cours.

Traiter le patient, pas les résultats de l'imagerie...

Si ces données sont confirmées, par exemple dans les essais randomisés en cours RESTART et STATICH, cela pourrait signifier que nous pouvons être moins restrictifs pour la reprise du traitement antiplaquettaire chez les patients souffrant de petites hémorragies intracérébrales, et que les résultats de l'IRM ne constituent pas nécessairement le facteur décisionnel à cet égard.

Références :
1. Hoffmann, T. C. & Del Mar, C. Clinicians’ Expectations of the Benefits and Harms of Treatments, Screening, and Tests: A Systematic Review. JAMA Intern Med 177, 407–419 (2017).
2. Salman, R. A.-S. et al. Effects of antiplatelet therapy on stroke risk by brain imaging features of intracerebral haemorrhage and cerebral small vessel diseases: subgroup analyses of the RESTART randomised, open-label trial. The Lancet Neurology 18, 643–652 (2019).
3. Christensen, H. Antiplatelets after intracerebral haemorrhage: treat the patient, not the brain imaging. The Lancet Neurology 18, 617–619 (2019).
4. Salman, R. A.-S. et al. Effects of antiplatelet therapy after stroke due to intracerebral haemorrhage (RESTART): a randomised, open-label trial. The Lancet 393, 2613–2623 (2019).

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