Fibrillation auriculaire aiguë sans complications : conversion chimique vs électrique

La fibrillation auriculaire est l’arythmie la plus fréquente aux urgences. Le choix de la méthode à utiliser pour réaliser la cardioversion fait débat. Alors, cardioversion électrique et/ou chimique ?

Nous vous présentons ici la version française d’un article* écrit par Mark Ramzy et publié sur REBEL EM le 21 octobre.
(Traduction d’Arnaud Depil-Duval, commentaires de Nicolas Peschanski)
Catégorie médicale : Cardiovasculaire
Extrait du blog REBEL EM by Urgences Lariboisière, dédié à la médecine d'urgence.

Rappel des bases

La fibrillation auriculaire est larythmie la plus fréquente aux urgences. Elle est associée à un risque accru à long terme d'accident vasculaire cérébral, d'insuffisance cardiaque et de mortalité toutes causes confondues.1,2
Le taux de mortalité global des patients atteints de fibrillation auriculaire est environ le double de celui des patients en rythme sinusal.3,4
Le choix de la méthode utilisée, chimique ou électrique, pour réaliser la cardioversion de la fibrillation auriculaire continue de soulever la controverse dans la littérature. Des études antérieures ont montré que le taux de réussite de la cardioversion électrique seule était de 90 %.1,5

D'autres études ont démontré que les urgentistes nord-américains utilisent chaque stratégie de manière équivalente.1 Les auteurs de cette étude ont cherché à déterminer si l'une des deux stratégies permettait d'atteindre plus rapidement un rythme sinusal normal et dautoriser un retour à domicile.

La question

Quelle stratégie de première intention de cardioversion chimique ou électrique de la FA non compliquée permet-elle d'obtenir plus rapidement le rythme sinusal et le retour à domicile ?

L'étude

Critères d'inclusion



Figure 1

 Critères d'exclusion

Résultats

Primaire

Sortie dans les 4 heures suivant l'arrivée aux urgences
(à partir du moment où le patient est pris en charge par lIOA).

Secondaire

2.png

Critiques des résultats 

3.jpg

Points forts

Limites

Discussion

Conclusions de l'auteur

Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non compliquée, les stratégies de prise en charge chimique et électrique semblent être efficaces et bien tolérées. Une stratégie axée sur la cardioversion électrique en première intention permet de réduire considérablement la durée du séjour aux urgences.

Conclusion de REBEL EM

La question du contrôle de la fréquence ou du rythme des patients atteints de fibrillation auriculaire non compliquée aux urgences continue de faire débat. Malgré la petite taille de l'échantillon, cette étude contribue à enrichir nos connaissances actuelles et ouvre la discussion : laquelle des deux stratégies de cardioversion est la plus rapide pour renvoyer le patient chez lui ?
 Elle ouvre également la voie à la répétition d'une étude de plus grande envergure, où ces résultats pourront être validés et confirmés.

Résultat clinique

Lorsqu'ils traitent des patients atteints de fibrillation auriculaire aiguë non compliquée aux urgences, les urgentistes peuvent envisager en première intention une stratégie de cardioversion aussi bien électrique que chimique. Bien que limitée, cette étude suggère qu'une approche électrique initiale peut accélérer la sortie du patient mais d'autres travaux sont nécessaires pour le confirmer.

Post Peer Reviewed By: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

AdobeStock_79809285.jpeg

La French Touch
(by Dr Nicolas Peschanski)

Quel est lavis dun expert français à propos de cette étude ?
L’étude utilise la procaïnamide, qui nest pas disponible en France. Existe-t-il un produit équivalent ?

Mon approche de la cardioversion aux urgences

La première question quon doit se poser aux urgences, cest de savoir si la fibrillation auriculaire est la cause du problème ou seulement un symptôme.

Si l'hypotension et la tachycardie du patient sont dues à un sepsis ou à une hémorragie, le contrôle de la fréquence cardiaque rapide ne sera d'aucune utilité… voire le plus souvent délétère.
En fait, la fréquence cardiaque rapide est dans ce cas probablement le signe de la nécessité de maintenir un débit cardiaque adéquat. Dans ces situations, l'objectif devrait être de traiter la cause sous-jacente.

Cependant, il peut être très difficile de déterminer si la fibrillation auriculaire rapide est la cause ou la conséquence dune situation clinique. La règle empirique que j'utilise est de considérer que si la fréquence est inférieure à 150, il est peu probable que les signes de gravité éventuels résultent d'une fibrillation auriculaire, alors que si la fréquence est supérieure à 150, l'arythmie en est probablement au moins une composante.

La seconde question, approchée par cette étude, est de savoir sil est utile de réaliser une cardioversion chez des patients hémodynamiquement stables (FA « non compliquée » dont la définition reste à établir) à des fins de réduction des admissions et des temps de présence aux urgences.

En effet, si les recommandations sont très claires pour la réalisation dune cardioversion aux urgences chez un patient instable hémodynamiquement, il nest pas habituel de réaliser ce geste dans nos urgences françaises même de la part de cardiologues entraînés à cette pratique.

Imaginons alors que ce soit un jour recommandé et que la cardioversion semble pouvoir être effectuée sans crainte aux urgences (par lurgentiste) pour le même type de patients que ceux de l’étude.

Eh bien… Jenvisagerais la cardioversion électrique en premier lieu.

En outre, l'étomidate représente également un agent de première ligne pour ce type de patient. L’utilisation d’un antalgique morphinique d’action rapide est également tous à fait raisonnable.

Jenvisagerais généralement dessayer 2 ou 3 chocs en séquence rapide, mais, en général, si le premier a échoué, j'ai rarement vu de retour à un rythme sinusal sur un deuxième ou un troisième essai en cardiologie… donc je n’insisterais pas.

Quelle anticoagulation ?

si l'apparition de la fibrillation auriculaire est inconnue ou si le patient est en fibrillation auriculaire permanente, le risque d'AVC après cardioversion est accru. L’anticoagulation avant cardioversion est toujours justifiée dans ce cas et je commencerai l’héparine non fractionnée dès que possible.

Le traitement définitif est la correction de l'arythmie. Imaginons un moment (et c’est réaliste) que le patient ne souhaite pas de choc électrique, devons-nous prendre le contrôle du rythme cardiaque (et non de la fréquence, ce que nous faisons de façon usuelle… enfin, je l’espère).

Or, nous n’avons pas, comme dans cette étude, de procaïnamide dans notre pharmacopée en France. C’est un antiarythmique de classe Ia de la classification de Vaughan Williams utilisé très fréquemment en Amérique du Nord pour le traitement médical des arythmies cardiaques mais que vous n’aurez pas à portée de mains.

En outre, l’antiarythmique de classe Ia qui s’en rapproche le plus chez nous est la flécaïne mais son usage est plus délicat, en particulier aux urgences. Les deux options que j'envisagerais sont le diltiazem et l'amiodarone.

Certaines personnes considéreraient ici les bêta-bloquants ici, mais je pense qu'il y a suffisamment d’arguments dans la littérature pour montrer que les bloqueurs des canaux calciques sont plus efficaces aux urgences pour contrôler rapidement la fréquence.

En fait, je ne pense pas qu'il y ait une grande différence d’efficacité entre l'amiodarone et le diltiazem, mais les inhibiteurs calciques cardiosélectifs ne restent pas dans l’organisme de longs mois comme l’amiodarone (même si les cardiologues la préfèrent souvent). Personnellement, je pense que le diltiazem titré permet d'obtenir rapidement un meilleur résultat.

Ce que je propose dans ce cas 

Diltiazem 5-10 mg (ce sont de petites doses) en bolus toutes les 1-2 minutes. Après avoir obtenu une fréquence cardiaque appropriée (généralement à moins de 130), je passe à la perfusion continue au PSE à 5-15 mg/h. En cas de tension limite, il peut être utile d'administrer du calcium par voie intraveineuse (1 ou 2 grammes de gluconate de calcium) avant de commencer le diltiazem pour réduire les effets hypotensifs du médicament.

Si la fibrillation auriculaire n'est toujours pas contrôlée… Que faire ?

La bonne nouvelle, c'est que contrairement à la cardioversion électrique, le contrôle de la fréquence avec le diltiazem est presque toujours efficace. Si le patient reste irrégulier et que vous n'avez pas réussi à contrôler le rythme cardiaque, il est temps de faire appel rapidement à l'expertise d'un cardiologue… dans les semaines qui viennent.

En attendant la prise en charge dans la filière spécialisée, j'envisagerais d'ajouter du diltiazem PO (ou de la digoxine si personne âgée ou insuffisant cardiaque) en plus de l’anticoagulation.

Quelques remarques personnelles

Bien que la fibrillation auriculaire soit un problème relativement courant, la prise en charge de la cardioversion aux urgences plutôt qu’en milieu de cardiologie n’a pas été évaluée en France. Au Canada par contre, pour des raisons médico-économiques évidentes (la FA coûte chère en hospitalisation et les lits sont encore plus rares que chez nous), une stratégie « agressive » est promue depuis le début des années 2010 et les travaux de Ian Stiell.

Cependant, très récemment, une étude de Pluymaekers et coll. (RACE) parue dans le New England Journal of Medicine a mis à mal cette pratique devenue courante dans les services d’urgences de centres tertiaires du Canada.

En effet, à la lecture de celui-ci, on se demande si finalement la pratique française (et européenne), qui consiste à ralentir la fréquence puis de confier le patient à une filière spécialisée cardiologique n’est pas tout aussi efficace.

Le prochain post sera dédié à la consultation programmée.
Prévoir le suivi avant la sortie des urgences, une manière d'optimiser la prise en charge ? 
Une étude de REBEL EM... et l'avis d'un expert français. 


 

*Mark Ramzy, "Comparison of Chemical vs Electrical Cardioversion of Acute Uncomplicated Atrial Fibrillation", REBEL EM blog, October 21, 2019.
Available at: https://rebelem.com/comparison-of-chemical-vs-electrical-cardioversion-of-acute-uncomplicated-atrial-fibrillation/.

Références :

  1. Stiell IG, Clement CM, Brison RJ, et al. Variation in manage- ment of recent-onset atrial fibrillation and flutter among academic hospital emergency departments. Ann Emerg Med 2011;57:13-21.
  2. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, et al. Outcomes for emer- gency department patients with recent-onset atrial fibrillation and flutter treated in Canadian hospitals. Ann Emerg Med 2017; 69(5):562-571.e2.
  3. Pluymaekers NAHA, Dudink EAMP, Luermans JGLM, et al. Early or delayed cardioversion in recent-onset atrial fibrillation. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1900353.
  4. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration With EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962.
  5. Perino AC, Fan J, Schmitt SK, et al. Treating specialty and outcomes in newly diagnosed atrial fibrillation: from the TREAT-AF Study. J Am Coll Cardiol 2017;70:78-86.
esanum is an online network for approved doctors

esanum is the medical platform on the Internet. Here, doctors have the opportunity to get in touch with a multitude of colleagues and to share interdisciplinary experiences. Discussions include both cases and observations from practice, as well as news and developments from everyday medical practice.

esanum ist ein Online-Netzwerk für approbierte Ärzte

esanum ist die Ärzteplattform im Internet. Hier haben Ärzte die Möglichkeit, mit einer Vielzahl von Kollegen in Kontakt zu treten und interdisziplinär Erfahrungen auszutauschen. Diskussionen umfassen sowohl Fälle und Beobachtungen aus der Praxis, als auch Neuigkeiten und Entwicklungen aus dem medizinischen Alltag.

Esanum est un réseau en ligne pour les médecins agréés

esanum est un réseau social pour les médecins. Rejoignez la communauté et partagez votre expérience avec vos confrères. Actualités santé, comptes-rendus d'études scientifiques et congrès médicaux : retrouvez toute l'actualité de votre spécialité médicale sur esanum.