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Les fermetures de maternités en cinq questions

La concentration des services de natalité et périnatalité se poursuit en France. Mise en perspective en cinq points sur le nombre de ces fermetures, leurs causes, les principaux risques et les solutions proposées.

La concentration des services de natalité et périnatalité se poursuit en France. Mise en perspective en cinq points sur le nombre de ces fermetures, leurs causes, les principaux risques et les solutions proposées.

 

Les petites maternités davantage menacées ?

Emblème du combat pour le maintien des petites maternités, celle de Die dans la Drôme, la plus petite de France, a fermé ses portes en décembre. De Guingamp à Creil en passant par Bar-le-Duc, un peu partout, d’autres sont menacées d’un tel sort. Mais, contrairement au début de la décennie quand les fermetures se concentraient sur les petites maternités: « entre 2010 et 2016, ce sont particulièrement les maternités de taille intermédiaire (entre 1000 et 1500 accouchements) qui sont moins nombreuses. » indique l’Inserm dans son étude sur la dernière enquête nationale périnatale.

En outre, en dépit de ce que laisse penser l’actualité, le rythme de ces fermetures tendait à décélérer ces dernières années. « Sous l’effet des restructurations profondes de l’offre de soins en périnatalité (fermetures, fusions, rapprochements interhospitaliers ou coopérations public-privé…), le nombre des maternités a continué de décroître depuis 2010, mais de façon moins importante qu’au cours des périodes précédentes », indique la dernière enquête nationale périnatale (parue en octobre 2017).

En tout, la France comptait 517 maternités (dont 497 en métropole) en 2016 pour 784.000 naissances. Vingt ans plus tôt, pour une démographie comparable, le pays comptait 300 maternités de plus.

 

Pourquoi ferment-elles ?

La concentration du réseau de maternité a suivi l’application de normes de sécurité prise par décrets en 1998. Certains prévoyaient de fermer les établissements où ont lieu moins de 300 accouchements par an car le manque de pratique par les professionnels serait préjudiciable à la sécurité. Des dérogations permettent d’en maintenir dans les zones les plus excentrées.

Des motifs sanitaires, et parfois des drames, sont souvent invoqués pour justifier des fermetures. Ce fut le cas fin 2016 suite au décès d’une patiente et de son bébé à Decazeville dans l’Aveyron, comme l’a justifié l’Agence régionale de santé.

Toutefois, des motifs économiques interviendraient aussi dans la fermeture de maternité où, faute de moyens alloués, le respect des normes devient problématique.

Dans un rappel à l’ordre en 2015, la Cour des Comptes préconisait de renforcer les contrôles et de « les fermer sans délai en cas d’absence de mise en conformité immédiate ». Elle appelait aussi  à « redéfinir le modèle économique des maternités, en en réduisant les coûts par la baisse de la durée moyenne de séjour, l’augmentation des taux d’occupation et la suppression des lits inutiles et des moyens qui y sont affectés ».

 

Quels sont les risques liés à la distance ?

L’un des points souvent débattus concerne le temps parcouru par les parturientes pour aller accoucher. Une limite souvent évoquée : la barre des 45 minutes. Une étude de l’université de Bourgogne indiquait en 2013 que :  « Pour des temps supérieurs à 45 minutes, les taux bruts de mortinatalité passent de 0,46% à 0,86% et ceux de la mortalité périnatale de 0,64% à 1,07% . »

Pour rappel, les accouchements à la maison, qui comporteraient des risques, ne concernent que 1% des cas « le plus souvent dans les petites agglomérations », selon l’Insee.

Plus encore, c’est l’éloignement des maternités les mieux équipées pour répondre aux situations les plus extrêmes qui peut poser problème. La moitié des maternités se trouvent à moins de 45 km d’un établissement de type III, susceptible de prendre en charge les grands prématurés, l’autre moitié est à plus de 45 minutes, selon  l’Inserm. Et une maternité sur dix se trouvent à plus d’une heure et quart d’un établissement de type trois, avec de fortes disparités régionales. A cet égard, un article intitulé « Faut-il craindre les fermetures et les fusions de maternités » paru en 2013 dans le Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction signale:  

« Habiter loin d’un établissement de soins a un impact sur la prise en charge des femmes et des enfants. Les accouchements hors maternité sont rares, mais leur risque est très lié à une distance élevée à la maternité la plus proche, surtout pour les multipares. En cas de naissance très prématurée, le risque de ne pas accoucher dans une maternité de type III augmente si la mère réside à plus de 30 km du centre de type III le plus proche ».  

 

Des « usines » à accoucher ?

Certains dénoncent des risques liés à la concentration des naissances dans un même lieu (plus de 80% dans des établissements où on lieu plus de 3000 accouchements par an). Parfois décrits comme des « usines » où les choix des femmes seraient insuffisamment pris en compte, ils seraient cependant plus à même d’offrir des soins spécialisés.

« Les grands services du secteur public subissent des pressions fortes pour limiter les coûts, avec un nombre de salariés et de lits très contrôlé ; ceci peut-il compromettre la sécurité médicale dans les périodes de surcharge ? », s’interrogeaient toutefois les chercheuses de l’Inserm auteures de l’article cité plus haut. Elles précisent plus généralement ne pas avoir de « réponse claire » sur « l’impact de la limitation du nombre de maternités sur la santé des femmes et des enfants ».

Quelles solutions ?

Pour tenter de répondre aux questions liées au suivi des mères et de leurs bébés après la fermeture des maternités ont été créés des réseaux de soins. Du côté de l’exécutif, la ministre de la Santé et des solidarités a été interpellée sur ce sujet à l’Assemblée et par des défenseurs de maternités. Lors de la confirmation de la maternité de Die, elle avait indiqué son intention d’allouer davantage de moyens aux urgences de la ville. Quant à l’amélioration des soins périnataux, ils figurent parmi les intentions de la Stratégie nationale de santé, (p 76) sans autre précision sur les méthodes envisagées qu’une « meilleure coordination » des acteurs concernées et des projets pédagogiques pour les futurs parents.