La réforme des études de médecine par Dr. Kron (2ème partie)

La réforme des études médicales devra raccourcir le cursus de l’Internat de médecine générale pour pallier aux départs et augmenter ainsi rapidement le nombre de médecins formés. Le nombre de médecins de ville retraités a bondi de 56 % en six ans pour atteindre 62 490 en juillet 2016, selon les derniers chiffres de la Caisse autonome de re

La réforme des études médicales devra raccourcir le cursus de l’Internat de médecine générale pour pallier aux départs et augmenter ainsi rapidement le nombre de médecins formés.

Le nombre de médecins de ville retraités a bondi de 56 % en six ans pour atteindre 62 490 en juillet 2016, selon les derniers chiffres de la Caisse autonome de retraite des médecins de France (CARMF). C’est 20% de plus en 10 ans. Selon la CARMF, le nombre de praticiens retraités continuera à fortement augmenter dans les dix prochaines années car la très grande majorité des cotisants en activité (55 000, hommes et femmes confondus) sont âgés de 55 à 64 ans.

Les praticiens en exercice sont âgés de 56 ans en moyenne pour les hommes, contre 50 ans pour les femmes, observe la CARMF. La féminisation de la profession ne se dément pas avec 58 % de femmes chez les moins de 40 ans.

Dans les dix prochaines années, si rien n’est fait ce serait 25% de médecins en moins!

L’Externat

De PCEM1 à DCEM4, il faut au minimum (c’est-à-dire sans redoubler) six ans d’études avant de devenir interne. L’internat dure pour les médecins généralistes trois ans et cinq ans pour les chirurgiens. On change de lieu de formation à chaque semestre. Selon l’une des règles, il faut effectuer un stage dans la sous-spécialité visée (dermatologie, chirurgie cardio-vasculaire, rhumatologie, ORL, etc.) au cours des quatre premiers semestres de l’internat. Dans mon cas on devait obligatoirement passer dans un service de chirurgie orthopédique de CHU (centre hospitalo-universitaire).

Une autre règle impose des passages obligés dans certains services, comme en chirurgie pédiatrique ou en centre hospitalier non universitaire (dit “centre périphérique”). Cet Externat doit être réorienté avec des stages obligatoires.

L’Internat:

Tous les étudiants seront internes. Ils seront bientôt 30 000 et il est impossible de les former.

Deux facteurs de poids entrent en ligne de compte dans l’attribution des stages : le classement à l’ECN  et l’ancienneté. Il y a un pool de postes d’internes au choix. Le premier à choisir, c’est le mieux classé de la plus ancienne promotion puis le deuxième classé de la plus ancienne promotion, etc “la chirurgie orthopédique est moins demandée que l’ophtalmologie ou l’ORL (où le rythme est plus cool), les spécialités confortables et sans garde partent ainsi les premières et la chirurgie n’est plus la voie royale que j’ai connue. 90 % de pratique, 10 % de théorie. Que signifie être interne ?

C’est associer un parcours universitaire à un parcours hospitalier, bénéficier d’une formation à 90 % pratique (grâce aux stages) et à 10 % théorique. La théorie comprend les articles à écrire dans sa spécialité, la participation au staff (ce moment de la journée où les médecins se penchent sur les dossiers des patients traités ou à traiter) ou encore les cours pour le DESC (diplôme d’études spécialisées complémentaires). Les cours ont lieu une fois par mois, toute la journée. Les internes touchent une rémunération pour le travail effectué en stage: 1 200 € net en première année, 1 400 € en deuxième année, 1 600 € en troisième année, etc. Les gardes sont payées environ 100 € par garde en semaine, plus le week-end et jours fériés. Avec 2 gardes par semaine cela fait environ 2 500 € par mois et ce sont des semaines de 70h ce que l’Union Européenne interdit! Le repos compensateur après la garde est réglementaire et les semaines de 45 heures devraient être la règle!

Le post internat et la réforme du 3ème cycle:

Elle vient d’acter la fin du Clinicat, c’est une erreur. On ne peut pas former un Chirurgien en 6 ou 7 ans avec des semaines de 45 heures! Il faudra d’une façon ou d’une autre être réactionnaire pour retrouver l’élitisme qui a fait la grandeur de la médecine Française !

La spécialité de médecine générale avec un Internat obligatoire a allongé la durée de formation. Devenus spécialistes, ces étudiants devront faire de plus un post-Internat pour avoir droit d’accès au secteur II.

Le Clinicat:

Le statut de Chef-de-Clinique assistant est hospitalo-universitaire, mais ce sont des postes non-titulaires dont la durée est limitée. La question de la sacralisation du Clinicat est posée. La mission propose une refonte du post-Internat dont elle estime qu’elle doit passer par un Internat densifié, avec l’instauration d’une année d’Internat senior pour tous avant le Diplôme d’Études spécialisées (DES). Cette formule signifierait la fin du Clinicat et demanderait la définition d’un nouveau mode d’accès à la filière universitaire.

La médecine générale

Elle a bénéficié du plus fort contingent d’internes. Un étudiant qui choisira une spécialité médicale devra faire un pré choix de son DES qu’il confirmera deux ans plus tard. Les internes qui opteraient pour une voie chirurgicale devront préciser vers quelles spécialités ils veulent s’orienter. Les ministères de la Santé et de l’Enseignement supérieur ont approuvé une répartition quinquennale des postes d’Internat. Celle-ci prévoit une montée en charge des internes en formation. Cette évolution est imposée par les Doyens pour recruter à l’Hôpital elle va stériliser la médecine générale de ville.

Le DES

Les internes en médecine considèrent que leur DES devrait être porté à quatre ans, alors qu’il serait préférable au contraire de le raccourcir. Il faudrait plus de stages pratiques en ville en cinquième et sixième années et imposer des périodes dans les zones désertées comme c’est le cas en Australie ou au Venezuela.

La commission nationale de l’Internat et du post-Internat propose d’intégrer durant le troisième cycle des études médicales une période de mise en responsabilité, sous la forme d’un statut d’assistant spécialiste des hôpitaux d’une durée de un à deux ans en fonction des besoins de la maquette de chaque spécialité. Cela assurerait, d’une part le turn-over indispensable pour libérer les postes afin de former les nombreux internes de demain, et éviterait de rallonger indéfiniment la durée de la formation initiale. Ces mesures sont inadaptées à la médecine générale dont le cursus devrait être densifié et raccourci.

Le DESC

La chirurgie est à présent divisée en une douzaine de spécialités par le Diplôme d’Études Spéciales de Chirurgie (DESC). Cette spécialité nécessite 13 à 14 ans d’études et une longue expérience. La formation de base a été oubliée dans la réforme. La suppression des concours a allongé la durée de formation. Tous les internes sont obligés de finir le troisième cycle avant de commencer leur Internat et leur Externat n’est pas formateur.

Conclusions:

Nombre d’étudiants ne veulent plus d’études aussi longues, de responsabilités aussi contraignantes. Ils se détournent d’une telle vie d’esclave car la récompense n’est plus au bout du chemin. De nombreux postes hospitaliers, dont les gardes sont trop fréquentes et les responsabilités trop lourdes, ne sont même plus choisis. Les internes de médecine générale se tournent vers des DIU de spécialité et ne vont pas s’installer en MG.

Mes propositions de réformes:

Pour la chirurgie:
Il faut dès la 4ème année donner une formation pratique, dissections, apprentissage des sutures et training sur simulateurs et mannequins. Le futur interne sera alors d’emblée opérationnel! Deux ans de Clinicat s’impose après l’internat.

Pour la médecine générale:
Cette filière doit être identifiée dès la 4ème année pour densifier les stages. En 6ème année les stages dans les déserts seraient imposés pour inciter le choix et orienter vers les campagnes. L’internat ne devra pas dépasser 2 ans. Ainsi l’installation serait plus précoce car actuellement seulement 40% des internes s’installent après leur thèse. La revalorisation des actes médicaux sera traitée dans le chapitre suivant. Telles sont les orientations que je propose pour régler en 5 ans la pénurie de médecins généralistes et la désertification.

Texte : bk / esanum
Photo : dauf / Shutterstock

Kron
Le Dr. Bernard Kron est un ancien chirurgien de l’Assistance Publique de Paris, membre de l’Académie nationale de chirurgie, qui a opéré plus de 25 000 patients,  au cours de sa carrière. Aujourd’hui, il se base sur son expérience pour poser un regard critique sur la situation actuelle de la santé en France. Il est par ailleurs, vice Président de l’association AAIHP (Internat de Paris) et membre d’honneur de l’Union Française pur une Médecine Libre (UFML). Il le dit lui même, s’il se bat à l’heure actuelle, ce n’est pas pour lui, mais pour les générations futures. Lien Facebook.
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