- Shim JY, Laufer MR, King CR, Lee TTM, Einarsson JI, Tyson N. Evaluation and Management of Endometriosis in the Adolescent. Obstet Gynecol. 2024 Jan 1;143(1):44-51. doi: 10.1097/AOG.0000000000005448. Epub 2023 Nov 9. PMID: 37944153.
L'endométriose est une affection chronique dépendante des œstrogènes, définie par la présence de glandes endométriales et de stroma en dehors de la cavité utérine. Bien qu'elle soit généralement associée aux femmes adultes, de plus en plus de données indiquent que le début des symptômes survient fréquemment à l'adolescence. Dans une étude basée sur un registre, deux tiers des adultes atteintes d'endométriose confirmée chirurgicalement ont rapporté un début des symptômes avant l'âge de 20 ans, et une sur cinq avant 15 ans. Malgré cela, les adolescentes connaissent souvent un retard de diagnostic prolongé, entraînant une prise en charge sous-optimale et une altération de la qualité de vie.
Une revue narrative de Shim et al., publiée dans « Obstetrics & Gynecology », offre un aperçu complet de l'évaluation et de la prise en charge de l'endométriose chez les adolescentes, en soulignant la nécessité d'une vigilance clinique accrue et d'une prise en charge individualisée.
Contrairement aux patientes adultes, les adolescentes atteintes d'endométriose présentent fréquemment des symptômes atypiques ou non spécifiques. Les douleurs pelviennes cycliques et acycliques, en particulier une dysménorrhée résistante aux traitements de première intention, sont des caractéristiques majeures. Dans une étude rétrospective de Laufer et al., la douleur acyclique ou mixte était la présentation la plus courante (90,6 %), tandis que la dysménorrhée isolée n'était rapportée que dans 9,4 % des cas. Les plaintes gastro-intestinales et génito-urinaires, telles que des nausées ou la pollakiurie, sont également fréquentes et peuvent évoquer d'autres affections, notamment le syndrome de l'intestin irritable ou la cystite interstitielle.
L'examen physique et les examens d'imagerie donnent souvent des résultats peu concluants dans cette population. L’échographie transabdominale peut aider à exclure les anomalies obstructives ou les grands endométriomes, mais elle est limitée dans la détection des lésions superficielles ou précoces. L'IRM peut être utile dans certains cas, notamment chez les adolescentes suspectées d'anomalies müllériennes ou de maladie infiltrante profonde, bien que son rapport coût-efficacité et son utilité dans le cadre d'une évaluation de routine soient encore à l'étude.
Le retard diagnostique est multifactoriel, impliquant des obstacles liés à la fois aux patientes et aux prestataires de soins. Les adolescentes peuvent normaliser leurs symptômes en raison de la stigmatisation ou d'un manque d'éducation, tandis que les professionnels de santé peuvent sous-estimer la probabilité d'une endométriose dans ce groupe d'âge ou ne pas reconnaître ses présentations variables. De plus, les biais implicites et les disparités dans l'accès aux soins de santé contribuent à une sous-diagnostic, en particulier parmi les populations raciales et de genre diverses.
Il est important de noter que la gravité des symptômes n'est pas corrélée à l'âge. Les patientes plus jeunes peuvent rapporter une plus grande intensité de dysménorrhée, de dyspareunie et de douleurs pelviennes non cycliques que leurs homologues plus âgées, réfutant ainsi l'idée reçue selon laquelle l'endométriose serait plus légère chez les adolescentes.
La prise en charge initiale doit impliquer une suppression hormonale, généralement par contraceptifs oraux combinés ou thérapies uniquement à base de progestatif. Les schémas continus sont souvent préférés pour réduire les saignements menstruels et les symptômes associés. Si les symptômes persistent après 3 à 6 mois, une laparoscopie est indiquée à la fois pour le diagnostic et le traitement.
Les résultats de la laparoscopiques chez les adolescentes diffèrent souvent des présentations classiques chez l’adulte. Les lésions peuvent apparaître sous forme de vésicules claires, d'implants rouges ou blancs, ou de taches hémorragiques subtiles, et sont fréquemment associées à des stades I–II selon la classification révisée de l'American Society for Reproductive Medicine. Dans une revue systématique, 81 % des adolescentes présentaient une maladie de stade I ou II.
Le choix entre l'excision et l'ablation des lésions reste controversé, notamment en raison du manque d'études de haute qualité chez les adolescentes. Des approches chirurgicales conservatrices sont recommandées pour minimiser la formation d'adhérences et préserver le potentiel reproductif. La chirurgie radicale, y compris l'hystérectomie, n'est pas appropriée pour ce groupe d'âge et doit être fortement découragée.
La gestion médicale à long terme après une intervention chirurgicale comprend souvent une thérapie hormonale d'entretien. Les options comprennent l'acétate de noréthindrone, l'acétate de médroxyprogestérone en dépôt, et le système intra-utérin libérant du lévonorgestrel. L'acétate de noréthindrone, bien que efficace et bien toléré, possède une activité œstrogénique légère et n'est pas approuvé comme contraceptif.
Les agonistes de la GnRH peuvent être envisagés comme agents de seconde intention dans les cas réfractaires, mais ne doivent pas être utilisés empiriquement chez les adolescentes sans diagnostic confirmé. Leur utilisation nécessite une thérapie de compensation ("add-back") pour prévenir les effets hypoestrogéniques sur la densité minérale osseuse, particulièrement critique durant la période d'acquisition maximale de la masse osseuse à l'adolescence. Des études ont montré que l'association acétate de noréthindrone et estrogènes conjugués améliore les résultats osseux par rapport à la monothérapie.
Étant donné le profil symptomatique complexe et les comorbidités fréquentes, une approche multidisciplinaire est fortement recommandée. Les spécialistes de la douleur, les kinésithérapeutes et les professionnels de la santé mentale peuvent offrir un soutien précieux. La kinésithérapie du plancher pelvien et l'acupuncture ont démontré des bénéfices dans la réduction des douleurs pelviennes chroniques chez les adolescentes.
Une attention particulière doit être portée à une prise en charge inclusive et culturellement compétente. Les individus de genre divers, y compris les adolescents transgenres sous traitement à la testostérone, peuvent également présenter des symptômes d'endométriose et ne doivent pas être négligés lors des évaluations diagnostiques. L'utilisation d'un langage inclusif et le respect du vocabulaire préféré des patients favorisent la confiance et améliorent la qualité des soins.
L'endométriose chez les adolescentes est fréquente, lourde et souvent sous-diagnostiquée. La reconnaissance précoce et une prise en charge adaptée sont essentielles pour limiter la progression de la maladie et préserver la santé à long terme. Les cliniciens doivent maintenir un haut niveau de suspicion, initier rapidement une thérapie hormonale et envisager une évaluation chirurgicale le cas échéant. Une approche globale et multidisciplinaire abordant les dimensions physiques et psychosociales des soins permettra de mieux répondre aux besoins de cette population vulnérable.