En psychiatrie, améliorer le suivi des internes lorsqu'un patient se suicide (Interview du Dr Leaune)

La grande majorité des suicides de patients ont lieu hors de l'hôpital, à l'occasion d'une sortie autorisée ou d'une fugue. Les internes peuvent ressentir une lourde culpabilité et être fortement impactés dans leur pratique mais aussi sur le plan personnel. Peu préparés à de tels évènements - encore considérés comme un «passage obligé» - ils ne bénéficient pas tous d'un suivi. Le Dr Leaune et son équipe ont mené plusieurs enquêtes et développent un programme de soutien.

Le 23 janvier, le Dr Leaune présentait lors du Congrès de l'Encéphale - plus grand congrès français de psychiatrie - les résultats de la première enquête nationale portant sur le ressenti des psychiatres après le suicide d’un patient. Il est également l’auteur principal d’une enquête1 sur l’impact d’un tel évènement sur les internes en psychiatrie, dont les résultats ont été publiés fin décembre. 

Dr Leaune, quelle est l’origine de cette enquête ?   

Noémie Ravella, une des co-autrices de l'étude, était interne dans mon service en 2017 lorsqu’elle m’a alerté sur le fait que plusieurs de ses collègues étaient impactés par un suicide. Elle a souhaité faire sa thèse sur ce sujet, qui avait été peu abordé. Puis nous sommes allés plus loin en réalisant l’enquête IMPACT-S. Pour cela, nous avons travaillé avec le Groupe de recherche et d'étude en psychologie sociale de Lyon, qui est composé notamment de psychologues du travail. 

IMPACT-S est une étude transversale qui visait à mesurer les impacts émotionnels, traumatiques et professionnels des internes exposés à des suicides ou tentatives de suicides graves (avec admission en réanimation). Nous avons aussi voulu savoir quels types de soutien ces internes avaient reçu. 253 internes ont répondu à un questionnaire en ligne qui comportait 62 items. Pour mémoire, les internes en psychiatrie sont environ 2000 en France.

Quels sont les principaux résultats ? 

Dans notre enquête, un interne sur deux a été confronté au suicide d’un patient, dont 77 % dans leurs deux premières années d'internat, lorsque l’identité professionnelle est encore fragile. Si l’on inclut les tentatives de suicide graves, plus de 6 internes sur 10 ont traversé ces épreuves.

Beaucoup de suicides ont lieu hors de l'hôpital, à l’occasion d’une permission ou d’une fugue. Moins de 20% des internes ont été confrontés aux cadavres ou ont dû effectuer des gestes de réanimation. Par contre, la culpabilité des internes est forte car ils ont laissé sortir ces patients en signant leur permission ou encore se reprochent de n’avoir pas vu venir la fugue. Des études antérieures ont montré l’impact sur leur pratique : évitement des patients suicidaires, tendance accrue à hospitaliser les patients, crainte d'accorder des permissions, durée prolongée de l'hospitalisation.

Par ailleurs, nous avons constaté qu’entre 10 et 15% des internes concernés montraient un niveau élevé d'impact traumatique et émotionnel, 8% présentant même des symptômes d’un syndrome de stress post-traumatique (SSPT). L’impact émotionnel est plus fort après un suicide qu’une tentative, mais a contrario les impacts traumatique et professionnel varient peu. Pourtant, plus de 20% de ces internes n’ont reçu aucun soutien suite à l’évènement.   

Nous nous sommes aussi intéressés aux cas de répétition, lorsqu’un.e interne est exposé.e plusieurs fois à de tels événements. C'est un facteur de risque important, car cela fragilise fortement les internes dans l'exercice de leur profession.

Les internes sont-ils « par essence » plus exposés ?  

N’oublions pas que les étudiants en médecine, de manière générale, présentent une forte prévalence de dépression ou symptômes dépressifs. D’après une étude récente les étudiants en psychiatrie sont plus exposés que dans les autres spécialités, peut-être en raison de l’exposition aux agressions physiques. Notre hypothèse, c’est que l'exposition au suicide des patients est un autre facteur de risque important.

Nous devons tenir compte dans notre réflexion du fait que les internes changent régulièrement de lieu de stage. Le risque, c’est qu’ils emportent avec eux leur souffrance. Ce qu’il faudrait, c’est un suivi systématisé, une même procédure dans tous les établissements.

Avez-vous analysé d’éventuels facteurs personnels qui expliqueraient l’impact sur un.e interne ? 

Nous avons choisi de rester dans un cadre strictement professionnel car dans une telle étude il est délicat de chercher des causalités du type « Telle personne est plus impactée car elle a telle caractéristique ». Difficile de savoir si un interne s’isole en réaction à un événement traumatisant, ou si c’était déjà le cas auparavant. Ces questions, il faudrait les aborder de manière longitudinale, en incluant des données plus personnelles sur les internes - questionnement professionnel, antécédents de séparation ou de deuil -, autant de facteurs externes qui peuvent influer.

Le critère de genre a par contre été analysé. Nous n'avons constaté aucune différence entre les sexes en ce qui concerne l'impact d’un suicide, contrairement à des études antérieures qui montraient un impact émotionnel plus élevé chez les femmes.

Qu’en est-il de leur suivi après ce type d’évènement ?  

Il est insuffisant. Si l’on considère le soutien professionnel au sens large - par l’encadrement, les pairs, les collègues, etc. - on constate qu’environ 75% des internes concernés en bénéficient. C'est trop peu, et c’est très inquiétant. Les tabous et la culpabilité empêchent la parole. La honte aussi, de ne pas arriver à gérer un évènement encore considéré comme un passage obligé, quasiment un rite initiatique. Faute d’un soutien de l’institution, ces internes cherchent de l’aide ailleurs, dans leur entourage.  

Ce qui est crucial, c’est le soutien de la hiérarchie. Si le chef est soutenant, cela fait retomber la pression. Sinon, la culpabilité de l’interne augmente avec son cortège d’effets délétères car les trois types d'impacts - traumatique, émotionnel et professionnel - sont liés. En limitant l'impact émotionnel grâce à un soutien précoce on limite les autres impacts donc le développement de symptômes post-traumatiques. 

L’enquête portant sur les psychiatres montre que ce sont les «jeunes», ceux qui ont fini leur internat depuis moins de 10 ans, qui sont le plus impactés par un suicide. Or ce sont précisément eux qui travaillent au plus près des internes. Si eux-mêmes ressentent une la culpabilité d’avoir mal encadré l’interne, ils ne sont plus en capacité de les soutenir. Au final, par effet «boule de neige» c’est toute l’équipe qui est déstabilisée. Il faut absolument que cette culpabilité soit discutée et «partagée», que chaque professionnel comprenne que les autres l’éprouvent aussi. D'où l'importance d'un travail au niveau de l’équipe. 

Une enquête plus poussée, une autre sur les paramédicaux, un programme de soutien… Pouvez-vous nous détailler vos projets ?

Une deuxième partie de l’étude sur les internes sera publiée courant 2020. Plus qualitative, elle portera sur vingt personnes impactées par un suicide. Chaque entretien a duré une heure et demie. Il en ressort que le fait de pouvoir parler de l’évènement en groupe est très aidant.

Ensuite, nous voudrions poursuivre avec une étude sur ce même sujet mais à l’échelle européenne. Nous voudrions aussi étendre ce travail à tous les paramédicaux, car les données de la littérature nous alertent sur l’impact d’un suicide de patient est encore plus important chez eux. Là aussi, c’est au niveau de l’équipe qu’il faudrait intervenir. Une équipe suisse, menée par la professeure Dolores Angela Castelli Dransart, travaille activement sur ce sujet.  

Nous développons en ce moment sur le Centre de Prévention du Suicide du Centre Hospitalier Le Vinatier un programme pour soutenir les équipes confrontées à ces évènements. Il comporte plusieurs étapes. D'abord un soutien individuel des professionnels par les pairs, dans les 2 à 4 semaines qui suivent l'évènement, avec un débriefing par une personne formée. Ensuite, on accompagne l’équipe entière jusqu’au retour à un état «normal». C’est l’occasion de repérer les professionnels les plus en détresse, ceux qui ne parviennent pas à reprendre pied.  

Nous nous sommes inspirés des anglo-saxons, qui ont davantage la culture du débriefing. Ils ont déjà des programmes d’intervention pour les adverse events, les évènements indésirables. Nous réalisons déjà  5 à 10 interventions de ce type par an. Cela fonctionne mais peut sûrement être amélioré. Une évaluation est en cours, qui fera l’objet d’une publication sous peu. L’idéal, ce serait de travailler aussi sur la prévention. De dire aux internes en début de cursus : « Vous serez très probablement confrontés à un suicide. Le risque de développer un SSPT est réel, et le fait de chercher du soutien ne fait pas de vous un mauvais professionnel, bien au contraire. »  


(propos recueillis par Benoît Blanquart)


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Sources :
1- Impact of exposure to severe suicidal behaviours in patients during psychiatric training: An online French survey
Edouard Leaune  Christine Durif‐Bruckert  Hugo Noelle  Fabien Joubert  Noémie Ravella  Julie Haesebaert  Emmanuel Poulet  Nicolas Chauliac  Bruno Cuvillier
First published:26 December 2019 https://doi.org/10.1111/eip.12923

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