Évaluation des effets maternels indésirables en cas de TOLAC

Le taux d’accouchement par césarienne est en constante augmentation aux États-Unis, atteignant 32.8% en 2011. Un nouvel accouchement après une césarienne peut très bien s’effectuer par voie basse (trial of labor after cesarean, TOLAC), avec un taux de succès évalué à 74%. Cependant une telle procédure n’est pas sans risque, avec notamment une po

Le taux d’accouchement par césarienne est en constante augmentation aux États-Unis, atteignant 32.8% en 2011. Un nouvel accouchement après une césarienne peut très bien s’effectuer par voie basse (trial of labor after cesarean, TOLAC), avec un taux de succès évalué à 74%. Cependant une telle procédure n’est pas sans risque, avec notamment une possibilité de rupture de l’utérus pendant les contractions.

Des études ont montré que le TOLAC est considéré comme sans danger pour des grossesses à risque soigneusement sélectionnées. Une étude publiée dans le Journal of perinatology (DOI: 10.1038/jp.2016.36) s’est intéressée aux effets indésirables lors de TOLAC concernant des grossesses à faible risque, pour lesquelles les données sont manquantes.

Cette étude de cohorte rétrospective centrée sur une population a été menée à partir de la base de donnée Healthcare Cost and Utilization Project-Nationwide Inpatient Sample, entre les années 2003 et 2011. Une cohorte de 685 137 grossesses à faible risque avec antécédent de césarienne a pu être définie et divisée en deux groupes selon le type d’accouchement choisi (TOLAC ou non). 79% des patientes ont choisi une césarienne et 48% des TOLAC ont donné lieu à un accouchement par voie basse. Les caractéristiques démographiques des deux groupes sont assez semblables, même si une plus grande proportion de femmes d’origine caucasienne et habitant le sud des États-Unis semblent privilégier les césariennes successives. Il est à noter que plus de TOLAC ont eu lieu dans les hôpitaux universitaires de ville (52.89 vs. 38.22%) et qu’il y a eu moins de TOLAC dans les hôpitaux ruraux et non universitaires.

Les principales complications rencontrées significativement lors des TOLAC sont la rupture utérine (odds ratio OR=22.52, p<0.01) et la chorioamnionite (OR=10.04, p<0.01). D’autres complications concernaient l’hystérectomie, l’hémorragie post-partum, la transfusion sanguine, le choc obstétrique, le sepsis puerpéral, hématome de la plaie obstétricale et la morbidité globale (ORs entre 1.14 et 2.44, toutes p<0.04).

Les complications ont également été analysées en association avec les cas de rupture utérine lors de TOLAC. L’hémorragie sévère post-partum et la transfusion sanguine sont les deux principales complications associées (7.26 et 6.32% des cas, respectivement), mais aucune des complications associées à la rupture utérine n’était spécifique au TOLAC en comparaison avec le groupe des césariennes répétées.

La césarienne étant de plus en plus courante, la gestion de nouvelles grossesses suite à une césarienne occupe le quotidien des obstétriciens. Cette étude apporte des éléments substantiels sur lesquels les médecins peuvent se baser pour conseiller leurs patientes. En effet, il apparaît que même en cas de grossesse a priori sans risque, un historique de césarienne peut engendrer quelques complications dont les principales restent la rupture utérine et l’hémorragie subséquente.

Texte : jd / esanum
Photo : Suwin / Shutterstock

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