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Diabète de type 2 : la rémission comme objectif thérapeutique principal

Le diagnostic de diabète de type 2 n’a pas à être perçu avec fatalisme.

Si les résultats d’une étude écossaise sont certains, la situation peut être inversée dans de nombreux cas par une réduction de poids élevée et une rémission complète sans qu’il soit nécessaire de recourir à des médicaments antidiabétiques.

De plus en plus de gens, qui sont aussi plus jeunes, développent le diabète de type 2. Les lignes directrices actuelles pour sa prise en charge se concentrent principalement sur un bon contrôle de la glycémie avec un traitement à vie de l’hypoglycémie et le traitement des facteurs de risque cardiovasculaire supplémentaires.

Selon les résultats de l’étude DiRECT, cela pourrait être une erreur. Un programme de gestion du poids en pratique familiale, dans le cadre duquel un participant sur quatre a perdu plus de 15 kg de poids au cours de la première année, a mené à la rémission complète du diabète chez près de la moitié des patients.

Normaliser à nouveau la teneur en graisses du foie et du pancréas

Il est bien connu que le diabète de type 2 est fortement associé au surpoids et à l’obésité. Les accumulations excessives de graisse dans le foie et le pancréas, en particulier, semblent jouer un rôle physiopathologique important. Des études antérieures ont montré qu’un bilan énergétique négatif de 600-700 kcal/j peut réduire la résistance à l’insuline dans le foie et la teneur en graisse du foie en quelques jours — après huit semaines, la teneur en graisse pancréatique et la réponse insulinique primaire se normalisent également. Selon ces études physiopathologiques, des rémissions du diabète de type 2 sont possibles. Cela a également été démontré pour les opérations bariatriques. Auparavant, il n’était pas clair si cela pouvait également être réalisé par la perte de poids dans le secteur ambulatoire chez les patients médecins de famille normaux.

Études randomisées en grappes dans les pratiques familiales.

Pour vérifier cela, une étude randomisée en grappes a été menée dans 49 cabinets familiaux en Écosse et dans certaines parties de l’Angleterre. La moitié des pratiques ont été randomisées en « pratiques d’intervention » dans lesquelles les patients ont participé à un programme de gestion du poids en plus du traitement habituel du diabète de type 2. Dans l’autre moitié des cabinets, les patients n’ont reçu qu’un traitement standard conforme aux lignes directrices.

Les groupes d’intervention et de contrôle comprenaient 149 patients âgés de 20 à 65 ans chez qui on avait diagnostiqué un diabète de type 2 au cours des six dernières années. L’IMC se situait entre 27 et 45 kg/m2.

Critères d’exclusion inclus :

    Traitement à l’insuline,

    HbA1C ≥ 12 %,

    Perte de poids de plus de 5 kg au cours des six derniers mois,

    GFR < 30 ml/min/1,73 m2,

    Insuffisance cardiaque grave ou instable,

    Crise cardiaque au cours des six derniers mois,

    Cancers

    Troubles psychiatriques.

Le rôle d’un programme rigoureux de gestion du poids

Le programme de gestion du poids comprenait un régime à formule pure (825-853 kcal/j) sur trois mois (extensible à cinq mois si désirés) — par la suite, un retour progressif à un régime normal et la perte de poids obtenue a été stabilisée sous la forme d’un programme structuré sur le reste de l’année. Le premier jour du programme de gestion du poids, tous les antidiabétiques et les antihypertenseurs ont été abandonnés et, au besoin, réappliqués si certains critères étaient respectés.

Près d’un sujet sur quatre a perdu au moins 15 kg

138 patients du groupe d’intervention (86 %) et 147 du groupe témoin (99 %) ont pu être réexaminés après 12 mois. À cette époque, 36 patients (24 %) du groupe d’intervention avaient obtenu une réduction faciale d’au moins 15 kg, ce qui n’était pas le cas chez les patients du groupe témoin (p<0,000 1). En moyenne, le poids avait diminué de 10,0 kg dans le groupe d’intervention et de 1,0 kg dans le groupe témoin.

Dans près de la moitié des patients, on a ainsi observé une rémission complète du diabète

La perte de poids significativement plus élevée a porté ses fruits pour les patients : 68 patients du groupe d’intervention (46 %) ont reçu un diagnostic de rémission du diabète de type 2 et ont été en mesure de se passer complètement des antidiabétiques. Dans le groupe témoin, seulement six patients (4 %) ont atteint cet objectif. Le taux de rémission a montré une dépendance linéaire sur la perte de poids obtenue — 86 % des patients qui avaient perdu plus de 15 kg étaient indemnes de la maladie.

La rémission complète du diabète de type 2 devrait donc également être un objectif principal dans la pratique du médecin généraliste, affirment les auteurs. Il pourrait également être une forte motivation pour les patients à perdre du poids si on leur donne la perspective de se débarrasser complètement de leur diabète.

Source :
Michael Ej Lean et al; Primary Care-led weight management for the remission of type 2 diabetes (DiRECT): An open, cluster-randomized Study; Lancet (2017), online; DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)33102-1