De l'intérêt de l’usage de l’adrénaline en réanimation

Deux fois plus de risque de dommages neurologiques pour peu de bénéfices.

L’adrénaline, sauve-t-elle la vie en mettant en danger la circulation sanguine cérébrale ? C’est ce que suggère une nouvelle étude contrôlée par placebo. Selon cette étude, l’adrénaline aurait amélioré le taux de survie des patients victimes d’arrêt cardiaque. Cependant, ces derniers présenteraient des déficits neurologiques plus graves.

En cas d’arrêt cardiovasculaire, la règle étant d’agir le plus rapidement possible. Alors que les mesures de base devraient être maîtrisées par chaque citoyen, les mesures prolongées (Advanced Life Support, ALS) sont réservées uniquement au personnel de secours. Outre la défibrillation, l’intubation et l’administration d’oxygène, l’administration parentérale d’adrénaline fait également partie intégrante des protocoles de la SLA. Les directives de la Société allemande de cardiologie recommandent l’administration de 1 mg d’adrénaline toutes les 3 à 5 minutes après le troisième choc non réussi ou d’emblée lorsque le rythme cardiaque n’est pas choquable.

Augmentation de la tension artérielle au détriment de la circulation sanguine

L’adrénaline entraîne une vasoconstriction des petites artérioles par action sur les récepteurs α adrénergiques, ce qui augmente la tension artérielle diastolique et ainsi les chances de réussite de la réanimation. En même temps, l’altération de la microcirculation artérielle peut causer des dommages cérébraux irréversibles. De plus, l’adrénaline active l’agrégation plaquettaire pouvant favoriser les thromboses. Certains experts suggèrent donc que l’adrénaline pourrait avoir plus d’effets négatifs que positifs. Un groupe de chercheurs de l’Université de Warwick en Angleterre a étudié l’impact de l’administration d’adrénaline sur la survie des patients et sur les conséquences neurologiques, dans le cadre d’une étude comparative à grande échelle randomisée en double aveugle.

Réanimation avec adrénaline ou placebo

L’étude PARAMEDIC2 a concerné 8014 patients ayant subi un arrêt cardiaque en dehors de l’hôpital entre 2014 et 2017. Au bout de 7 minutes en moyenne, une équipe d’urgence était sur place. En cas d’échec de la réanimation cardiorespiratoire et/ou la défibrillation, les patients recevaient soit des injections de 1 mg d’adrénaline soit du chlorure de sodium à 0,9 % toutes les 3 à 5 minutes. La randomisation était de 1:1 - 4015 patients avaient reçu de l’adrénaline contre 3999 patients ayant reçu un placebo. Après une réanimation réussie, les patients étaient ensuite informés de l’étude et avaient pu donner leur consentement à l’analyse des données. Les deux groupes thérapeutiques étaient comparables, l’âge moyen était de 70 ans, un tiers des sujets était composé des femmes et quatre patients sur cinq avaient un rythme cardiaque choquable.

L’adrénaline améliore la survie

Un mois après la réanimation, 3,2 % des patients du groupe adrénaline étaient encore en vie contre seulement 2,4 % pour le groupe placebo. L’administration d’adrénaline a augmenté la probabilité de survie de 47 % (odds ratio [OR]  = 1,47 ; intervalle de confiance à 95 % [IC]= 1,09 - 1,97 % ; p = 0,02). Même après 3 mois, le nombre de personnes en vie était significativement plus élevé dans le groupe adrénaline (3 % vs 2,2 %).

Dommages neurologiques graves deux fois plus fréquents chez les personnes ayant reçu de l’adrénaline

Dans un deuxième temps, les scientifiques ont analysé l’évolution des patients sur le plan neurologique. Ils ont utilisé l’échelle de Rankin modifiée, qui évalue le degré d’invalidité après un accident vasculaire cérébral. Elle varie de 0 à 6 (0 pour aucun symptôme, 3 pour déficience modérée, 6 pour décès dû à l’apoplexie). Les chercheurs ont stratifié les données en fonction du résultat sur le plan neurologique : évolution neurologique favorable (≤ 3 points) et séquelles neurologiques graves (4-5 points). Le nombre de patients ayant obtenu une évolution neurologique favorable était en moyenne de 2 % et était comparable chez les groupes adrénaline et placebo (OR de 1,19 ; IC de 95 % 0,85 - 1,68). Trois mois après la réanimation, il n’y avait pas non plus de différences entre les  deux groupes (OR 1,39 ;  IC de 95 % 0,97 - 2,01). Cependant, dans le groupe adrénaline, il y avait un plus grand nombre de patients avec des dommages neurologiques graves (31 % contre 17,8 % dans le groupe placebo).

Aucun bénéfice compte tenu des dommages neurologiques

En utilisant la méthode d’inférence bayésienne, les scientifiques ont démontré à travers les calculs que l’administration d’adrénaline augmente la probabilité absolue de survie après un arrêt cardiaque de 1 % par rapport au placebo. Ce rapport était de 37 %, mais a diminué à 1,9 % après ajustement en fonction des résultats sur le plan neurologique.

La réanimation précoce serait beaucoup plus efficace

Les données de l’étude montrent que l’administration d’1 mg d’adrénaline pendant la réanimation a significativement augmenté la survie des patients, ne serait-ce que légèrement. Ainsi et sur 112 patients devant être traités par adrénaline pour sauver leurs vies, la réanimation cardiorespiratoire précoce (nombre nécessaire pour traiter [NNT] = 15) et la défibrillation précoce (NNT = 5) auraient un bien meilleur impact. Selon cette même étude, l’administration d’adrénaline pourrait même être en cause dans la survenue de dommages cérébraux plus graves. Reste encore à voir si les lignes directives allemandes adapteraient ou pas  dans le futur leurs recommandations concernant la prise en charge de l’arrêt cardio-respiratoire à ces conclusions de recherche récentes.

Article original en allemand rédigé par le Dr. med. Tim Hollstein : https://www.esanum.de/i/fachbereichsseite-kardiologie/feeds/journalclub-kardiologie/posts/fragliche-wirkung-von-adrenalin-bei-reanimation

Sources : Perkins GD et al. A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. The New England Journal of Medicine. Published on 2018-07-18. DOI: 10.1056/NEJMoa1806842

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