CRASH-3 : l’acide tranexamique dans les hémorragies intracrâniennes

Les résultats de l'étude CRASH-2 ont montré une réduction absolue de la mortalité de 1,5 % chez les patients présentant des saignements extracrâniens traités par acide tranexamique dans les 3 heures suivant la blessure. Quelle efficacité chez les patients atteints d'hémorragie intracrânienne ?

Nous vous présentons ici la version française d’un article* publié sur REBELEM le 15 octobre. 
(Écrit par Salim Rezaie - Traduction Arnaud Depil-Duval)

Cet article est extrait du blog REBEL EM by Urgences Lariboisière, dédié à la médecine d'urgence.

Contexte 

Les résultats de l'étude CRASH-2 ont montré une réduction absolue de la mortalité de 1,5 % (NNT = 67) chez les patients présentant des saignements extracrâniens traités par l'acide tranexamique (TXA) dans les 3 heures suivant la blessure. Cependant, CRASH-2 n'a pas répondu à la question de l'effet sur la mortalité chez les patients atteints d'hémorragie intracrânienne (HIC), car ces patients ont été exclus de l'étude.

Il est logique d'un point de vue biologique que l'administration de TXA à des patients souffrant d'un traumatisme crânien (TC) puisse prévenir ou réduire l'expansion de l'HIC et éviter ainsi l’engagement cérébral et la mort. 

Deux essai contrôlé randomisé plus petits2 ont montré une réduction du nombre de décès dus au TXA chez les patients atteints de HIC. Toutefois, ces deux essais étaient de petite envergure et n'étaient considérés que comme générateurs d'hypothèses. TICH-2 3 était une étude de phase 3 internationale, randomisée, à double insu, contrôlée contre placebo, menée à l'échelle internationale auprès d'adultes atteints d’HIC à la suite d'un AVC aigu avec ≈ 2300 patients et n'a montré aucune différence entre les groupes au jour 90 dans leur état fonctionnel.

TICH-2 a montré une légère amélioration de l'expansion de l'hématome à j-2 et de la mort à j-7.  Étant donné que ces constatations étaient des résultats secondaires, elles ont également généré des hypothèses. Tous les résultats positifs susmentionnés ont donc dû être confirmés dans le cadre d'un essai randomisé plus vaste, qui est finalement arrivé...CRASH-3.

Ce qu'ils ont fait

Conséquences

Primaire :

Secondaire :

Inclusion 

Exclusion

Résultats 

- 12 737 patients atteints de TC ont été répartis au hasard :

- Mortalité par jours à la suite d'une blessure

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- Risque de décès lié à une blessure à la tête dans les 3 heures suivant la blessure (résultat primaire) :

Analyse de sensibilité préétablie pour les patients présentant un Glasgow à 3 et des pupilles bilatérales non réactives au début de l'étude :

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Le risque de décès lié à un traumatisme crânien chez les patients présentant un traumatisme crânien léger à modéré (GCS 9-15) a été réduit (RR 0,78 ; IC à 95 % 0,64 - 0,95) mais pas chez les patients présentant un traumatisme crânien grave (GCS 3-8) (RR 0,99 ; IC à 95 % 0,91 - 1,07).

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Points forts

 Limites

Discussion 

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Conclusion de l'auteur

« Nos résultats montrent que l'acide tranexamique est sans danger pour les patients atteints de traumatisme crânien et que le traitement dans les 3 heures suivant une blessure réduit le nombre de décès liés à une blessure à la tête. Les patients doivent être traités dès que possible après une blessure. »

Clinical Take Home Message

L'ampleur globale de l'effet du TXA sur l'hémorragie intracrânienne n'est pas très impressionnante d'après cet essai et n'est pas non plus statistiquement significative.  Il est possible que l'effet du TXA sur le décès lié à une blessure à la tête dépende de l'intervalle de temps entre la blessure et la gravité du traumatisme crânien.  Cependant, il s'agit d'un groupe restreint de patients défini comme suit :

Ces patients ont potentiellement l'avantage de mortalité le plus élevé, et il serait raisonnable d'administrer du TXA, mais ce n'est pas une pratique courante à l'heure actuelle d'après les meilleures données probantes disponibles.  Étant donné que les effets indésirables ont été minimes, il serait erroné de conclure que le TXA dans l'hémorragie intracrânienne est inefficace, car certains patients peuvent s'améliorer avec ce traitement, mais avec de larges intervalles de confiance, il est difficile de tirer des conclusions définitives en examinant ces sous-populations.

* CRASH-3: TXA for ICH?
https://rebelem.com/crash-3-txa-for-ich/

Références :

  1. The CRASH-3 Trial Collaborators. Effects of Tranexamic Acid on Death, Disability, Vascular Occlusive Events and Other Morbidities in Patients with Acute Traumatic Brain Injury (CRASH-3): A Randomised, Placebo-Controlled Trial. Lancet 2019. [Epub Ahead of Print HERE]
  2. Zehtabchi S et al. Tranexamic Acid for Traumatic Brain Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Emerg Med 2014. PMID: 25447601
  3. Sprigg N et al. Tranexamic Acid for Hyperacute Primary IntraCerebral Haemorrhage (TICH-2): An International Randomised, Placebo-Controlled, Phase 3 Superiority Trial. Lancet 2018. PMID: 29778325
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