Choc septique : pour évaluer l'hypoperfusion tissulaire, la clinique d'abord !

Journal Club n°15<br>Tout choc septique laisse craindre une hypoperfusion tissulaire. La lactatémie est couramment utilisée pour l'évaluer mais peut être faussée par d'autres mécanismes. Et si le temps de recoloration capillaire s'avérait plus fiable ?

Nous publions ici, avec son accord, le Journal Club que le Pr Nicolas Peschanski * propose à ses étudiant.e.s afin de leur présenter certaines études relatives à sa spécialité. Nous l'en remercions chaleureusement.

Journal Club n°15

Si j'avais une devise ?
«De la clinique avant toute chose».
Pourquoi ? Parce que je suis persuadé qu'un urgentiste se doit d'envisager toutes les ressources à sa disposition, mais sans jamais oublier de regarder son patient. Pour ne pas se fourrer le doigt dans l'oeil, si je peux me permettre. En voici une preuve, avec cette petite démonstration de l’intérêt du temps de recoloration capillaire dans le choc septique.

Pourquoi est-ce important ?

L'hyperlactatémie persistante est considérée comme un signe d'hypoperfusion tissulaire chez les patients en choc septique. Cependant, de multiples mécanismes pathogènes indépendants de l'hypoperfusion peuvent également être impliqués.¹ En conséquence, l’objectif de normalisation de la lactatémie comporte un risque de surcharge liquidienne.

La perfusion périphérique, évaluée par l’antique méthode de la mesure du temps de recoloration capillaire (TRC), pourrait constituer une cible de réanimation alternative efficace, comme l'a récemment démontré l'essai ANDROMEDA-SHOCK.²

 

L’étude 

Effects of capillary refill time-vs. lactate-targeted fluid resuscitation on regional, microcirculatory and hypoxia-related perfusion parameters in septic shock: a randomized controlled trial ³

• Cet essai contrôlé randomisé vise à étudier l'impact d'une stratégie de réanimation liquidienne ciblant soit le TRC (TRC-T) soit la lactatémie (LAC-T) pour le retour à un équilibre liquidien dans les 24 heures suivant le diagnostic de choc septique. 
• Les effets de ces deux stratégies sur le dysfonctionnement des organes, le flux régional et microcirculatoire, et les substituts de l'hypoxie tissulaire, ont également été comparés.

Petits effectifs mais une évaluation multimodale

• 42 patients en choc septique ayant répondu favorablement au remplissage liquidien ont été répartis au hasard dans des groupes TRC-T ou LAC-T. 
   
• Le remplissage vasculaire a été administré jusqu'à ce que l'objectif soit atteint au cours d’une période d'intervention de 6 heures, ou jusqu'à ce que d’autres critères de sécurité soient atteints.
   
• La stratégie TRC-T visait la normalisation du TRC (≤ 3 secondes), tandis que dans le groupe LAC-T l'objectif était la normalisation de la lactatémie (≤ 2 mmol/L) ou bien sa diminution de 20% toutes les 2 heures. 
   
• La surveillance de la perfusion tissulaire comprenait :
  - une évaluation de la microcirculation sublinguale ;
  - le taux de disparition du vert d'indocyanine dans le plasma ;
  - la saturation en oxygène des muscles ;
  - le rapport entre le gradient de pCO2 veino-artériel central et le gradient du contenu artério-veineux en O2 ;
  - le rapport lactatémie/pyruvatémie.

 

Temps de recoloration capillaire vs lactatémie : match nul
(donc... contentons-nous du TRC !)

• Il n'y a pas eu de différence entre les groupes TRC-T et LAC-T lors du remplissage vasculaire au cours des 6 heures (875 [375-2 625] vs. 1500 [1 000-2 000], p = 0,3) ni dans les bilans liquidiens (982 [249-2 833] vs. 15 800 [740-6587, p = 0,2]). 
• Toutefois, la stratégie TRC-T a été associée à une meilleure réalisation de l'objectif de perfusion prédéfini (62 vs 24, p = 0,03).
• Aucune différence significative n'a été observée dans les variables liées à la perfusion ou les mesures de l’hypoxie.

La petite taille de l'échantillon peut être une limitation dans les études axées sur la physiologie. De plus, ces résultats ne doivent être considérés uniquement que comme générateurs d'hypothèses. Toutefois, ils suggèrent qu’au cours des premières heures du choc septique la décision d’arrêter le remplissage vasculaire intempestif peut être aussi sûrement guidée par le retour du TRC à des valeurs inférieures ou égales à 3 secondes que par d’autres méthodes bien plus sophistiquées.

Alors… Pourquoi faire compliqué ? Pour une fois, inutile de regarder la lune, concentrez-vous sur le doigt.

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<sup>Notes :

1- Farkas J. Septic shock. The Internet Book of Critical Care. EMCrit Project, 2017.
2- Hernandez G, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA 2019;321(7):654-664.
3- Castro R, et al. : Effects of capillary refill time-vs. lactate-targeted fluid resuscitation on regional, microcirculatory and hypoxia-related perfusion parameters in septic shock: a randomized controlled trial. Ann Intensive Care. 2020;10:150.</sup>
 

* Nicolas Peschanski est professeur de médecine d'urgence et praticien hospitalier au CHU de Rennes. Membre actif de longue date de la SFMU – avec six années passées au sein de la commission scientifique – il siège depuis 2020 à la commission des référentiels.
Le parcours international du Pr Peschanski, notamment aux USA, lui a permis de devenir membre de la Commission Internationale de l'American College of Emergency Physicians ainsi que du comité de pilotage de l'EMCREG-International (Emergency Medicine Cardiac Research and Education Group). Il fait également partie de l'Eusem (European Society for Emergency Medicine) et plus particulièrement de son comité «Web & social media».
Le Pr Peschanski est très attaché au principe de la FOAMed (Free Open Access Meducation - Partage en libre accès des ressources éducatives médicales). Il utilise les réseaux sociaux (@DocNikko) à des fins pédagogiques et de partage des connaissances en médecine d’urgence.

<sup>Liens d'intérêts
Le professeur Peschanski déclare les liens d'intérêts suivants :
- sur les trois dernières années : Vygon SA (consultant),  Fisher&Paykel (symposium), AstraZeneca (symposium)
- sur les vingt dernières années :
Symposiums : Fisher&Paykel Healthcare , AstraZeneca, Lilly, Sanofi, Daiichi-Sankyo, HeartScape, The Medicine Company, Thermofisher, Roche Diagnostics
Boards : Bayer, AstraZeneca, Vygon SA, Portola USA, Sanofi, Boehringer Ingelheim
Congrès : Lilly, Sanofi, Vygon SA, Portola, Roche Diagnostics, Thermofisher
Fonds de recherche (non personnels) : Servier, Boehringer Ingelhei</sup>