La chirurgie bariatrique: indications, réalisations et mises en garde

Le recours à la chirurgie bariatrique est évoqué de plus en plus souvent pour aider les patients obèses à perdre de la masse. Ses indications sont toutefois limitées à une catégorie assez précise de patients, qui sont : des patients obèses déjà adultes à partir d’un indice de masse corporel (IMC) 35 kg/m2 et qui présentent déjà une complication

Le recours à la chirurgie bariatrique est évoqué de plus en plus souvent pour aider les patients obèses à perdre de la masse. Ses indications sont toutefois limitées à une catégorie assez précise de patients, qui sont : des patients obèses déjà adultes à partir d’un indice de masse corporel (IMC) 35 kg/m2 et qui présentent déjà une complication liée à leur surcharge adipeuse, pouvant être améliorée par la chirurgie (telle que le diabète de type 2, ou encore l’apnée du sommeil, des troubles articulaires, etc.). De plus, ces patients doivent au préalable avoir montré la volonté de perdre du poids par une prise en charge médicale spécialisée autre, sans succès.

Bien sûr, il faut s’assurer que le patient ne présente pas de contre-indication à l’acte sous anesthésie générale (comme une dépendance alcoolique). Le patient désirant ce recours doit tout d’abord en parler à son médecin traitant ou un autre médecin spécialiste de l’obésité (endocrinologue, nutritionniste, chirurgien digestif ou viscéral, psychiatre, diététicien, etc.), ce dernier peut alors l’orienter vers un spécialiste de la chirurgie digestive si nécessaire.

Alors, le patient devra se soumettre un bilan préopératoire particulier :

Il devra débuter un suivi psychologique pour rendre compte de son état actuel et détecter d’éventuels troubles alimentaires qui peuvent orienter quel geste chirurgical mettre en oeuvre, et également pour aider le patient au long terme sur cette thérapie astreignante qui demande une volonté efficace de la part du patient à perdre du poids, changer ses habitudes alimentaires et voir l’image de son propre corps se modifier.
Il devra donc également faire un bilan avec un nutritionniste, puis avec un anesthésiste, un gastro-entérologue avec une échographie hépatique, une fibroscopie et une éradication de Helicobacter Pylori si elle est retrouvée. Enfin une prise de sang, un ECG, une évaluation des fonctions respiratoire et une écho-doppler des membres inférieurs sont également des prérequis avant toute opération chirurgicale bariatrique.

Quelles sont les méthodes pratiquées en chirurgie bariatrique?

Il existe plusieurs chirurgies bariatriques proposées, qui reposent sur les principes de restriction et/ou de malabsorption digestive.

-L’anneau gastrique (gastroplastie) est le plus connu : il s’agit d’un anneau ajustable placé autour de l’estomac en le comprimant afin de provoquer une sensation de satiété rapide, sans malabsorption. Il est préféré chez les personnes avec un IMC entre 35 et 40 kg/m2, et est réversible.

-Le (mini) by-pass gastrique, qui réduit la poche gastrique en la reliant à la partie moyenne de l’intestin grêle, réduisant l’absorption et la faim. Le mini by-pass a l’avantage d’être totalement réversible. Chez certains patients avec un IMC trop important, elle devient irréalisable ; on a alors recours à une gastrectomie longitudinale.

-La gastrectomie longitudinale (en manchon, sleeve gastrectomy) consiste à enlever toute une partie de l’estomac longitudinalement en laissant un estomac en forme tubaire, et reséquant les cellules produisant la ghréline, hormone de la sensation de faim.

-La dérivation bilio-pancréatique (duodenal switch), qui limite la quantité de nourriture ingérée et son absorption également est une technique moins courante aujourd’hui, car plus lourde et plus risquée. Elle effectue 2 court-circuits : de l’estomac en partie reséqué vers le gros intestin, et des voies bilio-pancréatiques vers la fin de l’intestin grêle.

Ces opérations sont actuellement toutes réalisées sous coelioscopie et montrent des résultats de perte de masse de 40 à 80 % de l’excédent dans l’année suivant l’opération. Les by-pass et gastrectomies ont également montré une amélioration du diabète de type 2 qui mérite d’être étudiée plus précisément !

Quelles sont les mises en garde à faire et le suivi à ne pas omettre ?

Ces chirurgies bariatriques sont loin d’être anodines et nécessitent précautions et mises en garde. L’anneau gastrique ne conviendra pas à une alimentation trop sucrée et aux grignotages. Les effets indésirables de ces opérations sont souvent sous la forme de reflux œsophagiens et un confort alimentaire diminué. Certaines portions de l’estomac où il a été réséqué peuvent également se dilater par la suite.

Les risques anesthésiques de mortalité de ces interventions restent en-dessous de 1%. Une grossesse pourra être envisagée au minimum 12 à 18 mois après l’intervention sans séquelles.

Il faudra ensuite suivre le patient régulièrement et porter attention à d’éventuelles carences vitaminiques causées par la malabsorption (B1, B12,…), et en prescrire en prophylaxie.

Après une perte de poids considérable, le patient peut avoir recours à la chirurgie esthétique pour enlever l’excès de peau le gênant dans son quotidien. Il est primordial de discuter avec le patient de sa motivation, pour qu’il suive des conseils diététiques et sportifs afin d’obtenir les bénéfices complets de son opération et ne pas se mettre en danger. Il faut lui rappeler de signaler cette opération à tout praticien par la suite, car ce genre d’intervention modifie l’absorption de certains médicaments ( à absorption dans le grêle particulièrement). L’assurance maladie quant à elle, si elle rembourse la chirurgie bariatrique, est susceptible de ne pas rembourser les compléments vitaminiques ou une opération esthétique.

Texte : esanum

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