Cas clinique : une agricultrice atteinte d’un ictère rare

Une femme de 62 ans présente de la fatigue, un ictère, de la fièvre et une atteinte rénale. Pouvez-vous deviner le diagnostic ?

Une agricultrice aux urgences

Un matin de septembre, S.R., une femme de 62 ans vivant dans une zone rurale et exerçant une activité agricole, s'est présentée aux urgences. La patiente est arrivée à l'hôpital en se plaignant de fatigue, d'un malaise général depuis plusieurs jours, de nausées, de fièvre et de l'apparition d'une jaunisse. Elle ne présentait pas de douleurs abdominales, de diarrhée ou de changements dans son alimentation habituelle. Elle n'avait pas perdu de poids au cours de la période précédente.

Examen physique

La femme était âgée de 62 ans et son IMC était dans les limites normales. L'examen physique effectué aux urgences a donné les résultats suivants :

• examen sensoriel négatif, apyrétique ;
• pouls arythmique et tachycardique, paramètres vitaux restant dans les limites normales ;
• peau et muqueuses ictériques, déshydratées ;
• pétéchies dans la cavité buccale.

Rien à signaler concernant le reste de l'examen objectif.

Anamèse

La patiente vivait à la campagne et travaillait dans les champs, en contact avec des animaux de ferme. Elle était mariée à un homme encore en vie et en bonne santé, et avait mené à terme deux grossesses. La patiente a déclaré avoir fumé jusqu'à 10 ans auparavant (environ 10 cigarettes par jour). Elle buvait un verre de vin au cours des repas.

Antécédents médicaux :

• hypertension artérielle ;
• dyslipidémie ;
• hépatite antérieure, probablement de type A.

La patiente suivait un traitement médicamenteux comprenant des statines, des bêta-bloquants et des IPP.

Résultats de laboratoire

• Hyperleucocytose neutrophile (GB 19,98 x10^9/L), thrombopénie sévère (PLT 18 
• Leucocytose neutrophile (WBC 19,98 x 10^9/L), thrombocytopénie sévère (PLT 18 x 10^9/L).
• Bilirubine totale 23 mg/dL, bilirubine directe 21 mg/dL.
• Insuffisance rénale aiguë (créatinine 4,2 mg/dL, urée 36,2 mmol/L) et déséquilibre électrolytique (Na+ 122 mmol/L, K+ 3 mmol/L).
• Marqueurs inflammatoires élevés : CRP 120 mg/L, procalcitonine 2,1 µg/L.
• Nécrose musculaire CPK (700 U/L).
• Coagulation : TP et TCA normaux, D-dimères 1389 ug/L
• Analyse d'urine : protéinurie, hémoglobinurie et bilirubinurie.

Imagerie et examens complémentaires

• ECG : tachyarythmie par fibrillation auriculaire, fréquence ventriculaire moyenne 130 bpm, sans modification de la repolarisation.
• Radiographie thoracique : transparence pulmonaire de fond augmentée ; légère accentuation du réseau périlymphatique ; sinus costo-phréniques libres ; silhouette cardiaque de grande taille.
• Échographie abdominale : vésicule alithiasique, sans dilatation des voies biliaires ; rate normale ; reins dans les limites de la normale.

Le médecin urgentiste a décidé d’hospitaliser la patiente pour des examens complémentaires et une clarification diagnostique.

Parcours clinique et diagnostic

A) Cholangite aiguë : la présence d'un ictère et d'une fièvre pourrait suggérer une pathologie biliaire ; cependant, l'échographie abdominale n'a montré aucune dilatation des voies biliaires ni aucun calcul biliaire.
B) Hépatite virale aiguë : l'hyperbilirubinémie et le contexte clinique pourraient étayer ce diagnostic. Une investigation sérologique est nécessaire. 
C) Leptospirose (syndrome de Weil) : l'ictère, la fièvre, l'insuffisance rénale aiguë et la thrombocytopénie suggèrent fortement cette infection. Des informations anamnestiques supplémentaires sont nécessaires.
D) Microangiopathie thrombotique : les pétéchies, l'ictère et l'insuffisance rénale aiguë sont compatibles, mais l'absence d'anémie et de schistocytes dans le frottis périphérique rend cette hypothèse moins probable.
E) Septicémie grave d'origine inconnue : les marqueurs inflammatoires élevés soutiennent cette hypothèse, mais aucune source infectieuse claire n'a été identifiée.

Des informations supplémentaires ont été recueillies. Les tests sérologiques pour le VHA, le VHB et le VHC étaient négatifs. Des informations sur les contacts avec des animaux ont été recherchées. La patiente et son mari ont signalé la présence fréquente de rats autour de leur domicile.