Cas clinique : Femme enceinte avec fièvre, détresse respiratoire et hémiparésie droite

Une femme enceinte de 37 ans s'est présentée aux urgences avec de la fièvre, une dyspnée et une hémiparésie droite. Résolvez ce cas avec nous !

Patiente enceinte avec fièvre, hémiparésie et détresse respiratoire

Anamnèse et examen clinique

Madame S. est arrivée à l'hôpital à 36 semaines de grossesse avec une hémiparésie du côté droit qui persistait depuis deux jours. Elle présentait en outre une toux sèche ainsi qu'une détérioration respiratoire depuis environ une semaine. La patiente ne fume pas et a été vaccinée trois fois contre le Covid-19 avec un vaccin à ARNm. Mme S. est originaire d'Afghanistan et vit en Allemagne depuis 16 ans. Elle vit avec son mari et ses deux enfants.

L'examen clinique a révélé une atténuation ubiquitaire du murmure respiratoire ainsi qu'une tachypnée. Sur le plan neurologique, elle présentait une hémiparésie droite à prédominance brachiofaciale avec une diminution de la force musculaire de 3/5 du bras droit. La cardiotocographie (CTG) de l'enfant était sans particularité. Une IRM de la tête a été demandée en urgence. La radiographie thoracique initiale montrant des anomalies, une tomodensitométrie thoracique a été réalisée en complément.

Résultats radiologiques

Les radiographies et la tomodensitométrie thoraciques ont montré une consolidation disséminée et tachetée des poumons avec un motif miliaire.

L'IRM cérébrale a montré des lésions intracrâniennes disséminées, rehaussées par le contraste intracrânien, parfois avec un œdème périfocal étendu et des restrictions de diffusion, ainsi qu'un rehaussement leptoméningé accentué au niveau occipital et dans le sillon central bilatéral.

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Quels sont les diagnostics différentiels qui correspondent le mieux au cas décrit ?

  1. Sarcoïdose avec atteinte du SNC
  2. Vascularite ANCA-positive
  3. Tuberculose miliaire avec atteinte du SNC
  4. Pneumonie à streptocoques avec dissémination hématogène et atteinte du SNC

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Evolution et traitement

L'examen infectiologique a d'abord révélé un test au Quantiferon positif, puis une PCR tuberculose positive et la présence de bacilles acido-alcoolo-résistants dans le lavage broncho-alvéolaire (LBA), ce qui a permis de poser le diagnostic de tuberculose miliaire ouverte. La PCR du liquide céphalorachidien était également positive pour la tuberculose.

Parallèlement, l’immunogramme a révélé une lymphopénie multi-classes, qui, après consultation des collègues immunologistes, devait être considérée comme réactive en considérant la grossesse comme un facteur de risque déterminant. Une échocardiographie transœsophagienne (ETO) a été reportée en raison des infarctus initialement discutés comme étant également emboliques septiques sur les images morphologiques.

Étant donné l'état compromis de la patiente, une césarienne a été pratiquée et la patiente a donné naissance à un bébé prématuré en bonne santé.

Une quadruple thérapie tuberculostatique a été mise en place avec de la moxifloxacine, de la rifampicine, de l'isoniazide (+ vitamine B6) et du pyrazinamide.

En post-partum, une thérapie par dexaméthasone a été instaurée, puis remplacée par de la prednisone. En parallèle, du cotrimoxazole a été administré pour la prophylaxie d'une pneumonie à Pneumocystis jirovecii. Les examens de dépistage du VIH, de la toxoplasmose et d'autres diagnostics différentiels infectieux et immunologiques sont restés négatifs.

Après deux mois, la patiente a pu rentrer chez elle dans un état nettement amélioré. Six mois plus tard, les consolidations pneumoniques ainsi que les lésions du SNC avaient considérablement régressé.

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La tuberculose miliaire, une maladie rare mais grave

La tuberculose miliaire est une forme grave de tuberculose qui se caractérise par la dissémination de la bactérie Mycobacterium tuberculosis dans différents organes de l'organisme. Cette forme de tuberculose, qui tire son nom des tubercules ressemblant à des miliums (de la taille d'un grain de millet) que l'on trouve dans les organes touchés, peut mettre la vie en danger si elle n'est pas traitée.

D'un point de vue épidémiologique, la tuberculose miliaire est plus rare que les autres formes de tuberculose, mais elle est associée à un taux de morbidité et de mortalité plus élevé. Elle peut survenir dans n'importe quel groupe d'âge, mais présente une incidence plus élevée chez les enfants et les personnes immunodéprimées, comme les personnes infectées par le VIH. La mondialisation et l'augmentation des voyages et des migrations ont entraîné l'apparition de cas de tuberculose miliaire dans des pays où la prévalence de la tuberculose était faible.

Développement de la tuberculose miliaire

La réactivation d'une infection tuberculeuse latente peut également entraîner le développement d'une tuberculose miliaire, en particulier chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli. Dans le cas de Mme S., l'immunosuppression due à la grossesse pourrait avoir été un facteur déclenchant.

D'un point de vue pathogénique, la tuberculose miliaire résulte de la dissémination hématogène de bactéries tuberculeuses à partir d'un foyer d'infection primaire dans les poumons ou un autre organe. Cette dissémination peut être favorisée par un affaiblissement du système immunitaire, ce qui rend la maladie particulièrement dangereuse pour les personnes souffrant déjà d'un déficit immunitaire. Le processus conduit à la formation de petites lésions granulomateuses dans différents organes, y compris les poumons, le foie, la rate et le système nerveux central.

Un traitement adapté est nécessaire

Le traitement de la tuberculose miliaire comprend généralement une combinaison de plusieurs antibiotiques sur une longue période afin d'éradiquer les bactéries et d'éviter le développement de résistances. Le traitement peut être compliqué par la nécessité de l'adapter à des groupes de patients spécifiques, comme les femmes enceintes, et par l'apparition de souches de Mycobacterium tuberculosis résistantes aux médicaments. Le dépistage et le traitement précoces sont essentiels pour le pronostic des personnes atteintes.