Thérapie par injection : Insuline ou agoniste des incrétines
Le début d'une thérapie par injection implique toujours un choix entre l'insuline et un agoniste des incrétines. Étant donné que le patient a un IMC de 36, un risque cardiovasculaire très élevé et une maladie rénale chronique (MRC), il profiterait davantage d'un agoniste des incrétines (agoniste du récepteur du GLP-1) que de l'insuline en termes de réduction des événements et de protection rénale. Dans ce contexte, il est important de noter que l'insuline est en fin de compte une substance active importante pour réduire la glycémie, mais qu'elle ne peut pas faire plus. Une réduction des paramètres cardiovasculaires ou rénaux au-delà de la baisse de la glycémie n'a jamais été démontrée pour l'insuline.
Ajustement de la thérapie et suivi
La nécessité de la thérapie par injection est longuement discutée avec le patient. Sa réaction initiale est plutôt réticente. Cependant, au cours de la conversation, il lui est expliqué que la thérapie par injection ne signifie pas nécessairement l'utilisation d'insuline et qu'il existe l'option d'une injection hebdomadaire avec les agonistes des incrétines, ce que le patient accueille favorablement et accepte immédiatement.
Pour Monsieur M., la thérapie par injection commence donc avec le Dulaglutide 1,5 mg une fois par semaine, qui peut être utilisé sans ajustement de dose jusqu'à une eGFR de 15 ml/min. Il n'y a donc plus d'effet à attendre de l'inhibiteur de la DPP-IV, la sitagliptine, qui est donc arrêtée.
Il est crucial d'ajuster la dose de Metformine et d'Empagliflozine en fonction de la fonction rénale actuelle (eGFR 39,9 ml/min). Pour une eGFR entre 30 et 45 ml/min, la Metformine ne peut être administrée qu'à une dose de 2x500 mg. En dessous de 30 ml/min, elle doit être arrêtée. En revanche, l'Empagliflozine reste indispensable pour réduire le risque cardiovasculaire en cas de maladie coronarienne/stents connus, mais elle est tout aussi importante pour le traitement de la MRC, car en tant qu'inhibiteur du SGLT2, elle possède des propriétés néphroprotectrices marquées et peut préserver la fonction rénale. Toutefois, cela ne vaut que pour la dose quotidienne de 10 mg. Les comprimés d'empagliflozine plus forts, contenant 25 mg de substance active, ne sont autorisés que pour le traitement du diabète de type 2 et en cas de DFGe supérieur à 60 ml/min. Ainsi, chez M. M., la thérapie actuelle avec 25 mg d'Empagliflozine ne peut être poursuivie et doit être réduite à 10 mg par jour. La médication modifiée de M. M. est donc la suivante :
Metformine 500 mg | 1-0-1 |
Empagliflozine 10 mg | 1-0-0 |
Dulaglutide 1,5 mg | une fois par semaine sous-cutanée |
Suivi
La médication est bien tolérée par le patient. Monsieur M. se présente trois mois plus tard avec de nouveaux résultats de laboratoire fournis par son médecin généraliste. L'HbA1c s'est nettement amélioré, atteignant désormais 7,1 % (précédemment 8,2 %) avec une glycémie à jeun en laboratoire de 122 mg/dl. La créatinine est stable à 1,66 mg/dl, correspondant à une eGFR de 41,1 ml/min. Le LDL est parfaitement contrôlé à 41 mg/dl.
Conclusion
Chez les patients obèses avec un HbA1c élevé et des comorbidités cardiovasculaires et/ou rénales, la première thérapie par injection devrait de préférence être un agoniste des récepteurs GLP-1. Pour tous les patients atteints de MRC, il est crucial de surveiller régulièrement la créatinine et l'eGFR afin d'ajuster en temps opportun et conformément aux prescriptions les doses de la thérapie antidiabétique orale. Plus les comorbidités cardiovasculaires et rénales des patients atteints de diabète de type 2 sont importantes et graves, plus il est essentiel d'exploiter le potentiel de réduction du risque des inhibiteurs du SGLT2 et des agonistes des incrétines. Une thérapie combinée de ces deux classes de médicaments est souvent judicieuse et recommandée pour ces patients.