Cas clinique : Diabète de type 2 et maladie rénale chronique

Comment optimiser le traitement d'un patient de 70 ans atteint de diabète de type 2 et d'une maladie rénale chronique lorsque la trithérapie orale ne suffit plus ?

Diabète de type 2 et maladie rénale chronique chez un patient de 70 ans

Anamnèse

Monsieur M. est un patient de 70 ans, adressé par son médecin généraliste pour optimiser la gestion de son diabète et ajuster son traitement en raison de la détérioration de la fonction rénale. Un diabète sucré de type 2 est connu depuis 2013. Le patient rapporte que ses valeurs d'HbA1c étaient généralement comprises entre 7 et 7,5 %, mais ont augmenté récemment. La valeur actuelle d'HbA1c est de 8,2 %. Lors de l'entretien, le patient n'est pas au courant de l'existence d'une maladie rénale chronique avec limitation de la fonction rénale, bien qu'il se souvienne que son médecin lui ait dit que ses reins ne fonctionnaient plus très bien. Le poids actuel de Monsieur M. est de 114,6 kg pour une taille de 178 cm, ce qui correspond à un IMC de 36,1 kg/m2.

Vie personnelle

Monsieur M. est retraité. Il était employé de banque dans une grande agence. En raison de maladies orthopédiques concomitantes, il ne fait que peu d'exercice. Il pratique un peu de vélo le week-end, mais seulement pendant la saison chaude et par beau temps. L'alimentation du patient est en grande partie adaptée au diabète. Il consomme rarement des sucreries, ne boit pas de boissons sucrées et ne consomme pas de fruits en excès.

Diagnostics

Traitement jusqu'à présent

Candesartan 32 mg 1-0-0
Amlodipine 10 mg 0-0-1
Aspirine 100 mg 1-0-0
Rosuvastatine 40 mg/Ezetimibe 10 mg 0-0-1
Sitagliptine 50 mg/Metformine 1000 mg 1-0-1
Empagliflozine 25 mg 0-0-1

Résultats de laboratoire

Suite de la procédure

M. M. est déjà traité par une trithérapie orale incluant la metformine, un inhibiteur de la DPP-IV et un inhibiteur du SGLT2. Il faut donc discuter avec le patient de l'inutilité d'une nouvelle escalade du traitement par thérapie orale antidiabétique (OAD) et de la nécessité de commencer une thérapie par injection. Il est important de noter que la posologie actuelle de metformine et d'empagliflozine n'est plus autorisée avec un eGFR juste en dessous de 40 ml/min et doit être réduite. La question se pose de savoir comment assurer une baisse suffisante de la glycémie malgré la réduction des doses, afin de diminuer l'HbA1c qui est indubitablement trop élevé.


Découvrez ici ce que décide le médecin avec le patient

Thérapie par injection : Insuline ou agoniste des incrétines

Le début d'une thérapie par injection implique toujours un choix entre l'insuline et un agoniste des incrétines. Étant donné que le patient a un IMC de 36, un risque cardiovasculaire très élevé et une maladie rénale chronique (MRC), il profiterait davantage d'un agoniste des incrétines (agoniste du récepteur du GLP-1) que de l'insuline en termes de réduction des événements et de protection rénale. Dans ce contexte, il est important de noter que l'insuline est en fin de compte une substance active importante pour réduire la glycémie, mais qu'elle ne peut pas faire plus. Une réduction des paramètres cardiovasculaires ou rénaux au-delà de la baisse de la glycémie n'a jamais été démontrée pour l'insuline.

Ajustement de la thérapie et suivi

La nécessité de la thérapie par injection est longuement discutée avec le patient. Sa réaction initiale est plutôt réticente. Cependant, au cours de la conversation, il lui est expliqué que la thérapie par injection ne signifie pas nécessairement l'utilisation d'insuline et qu'il existe l'option d'une injection hebdomadaire avec les agonistes des incrétines, ce que le patient accueille favorablement et accepte immédiatement.

Pour Monsieur M., la thérapie par injection commence donc avec le Dulaglutide 1,5 mg une fois par semaine, qui peut être utilisé sans ajustement de dose jusqu'à une eGFR de 15 ml/min. Il n'y a donc plus d'effet à attendre de l'inhibiteur de la DPP-IV, la sitagliptine, qui est donc arrêtée.

Il est crucial d'ajuster la dose de Metformine et d'Empagliflozine en fonction de la fonction rénale actuelle (eGFR 39,9 ml/min). Pour une eGFR entre 30 et 45 ml/min, la Metformine ne peut être administrée qu'à une dose de 2x500 mg. En dessous de 30 ml/min, elle doit être arrêtée. En revanche, l'Empagliflozine reste indispensable pour réduire le risque cardiovasculaire en cas de maladie coronarienne/stents connus, mais elle est tout aussi importante pour le traitement de la MRC, car en tant qu'inhibiteur du SGLT2, elle possède des propriétés néphroprotectrices marquées et peut préserver la fonction rénale. Toutefois, cela ne vaut que pour la dose quotidienne de 10 mg. Les comprimés d'empagliflozine plus forts, contenant 25 mg de substance active, ne sont autorisés que pour le traitement du diabète de type 2 et en cas de DFGe supérieur à 60 ml/min. Ainsi, chez M. M., la thérapie actuelle avec 25 mg d'Empagliflozine ne peut être poursuivie et doit être réduite à 10 mg par jour. La médication modifiée de M. M. est donc la suivante :

Metformine 500 mg 1-0-1
Empagliflozine 10 mg 1-0-0
Dulaglutide 1,5 mg une fois par semaine sous-cutanée

Suivi

La médication est bien tolérée par le patient. Monsieur M. se présente trois mois plus tard avec de nouveaux résultats de laboratoire fournis par son médecin généraliste. L'HbA1c s'est nettement amélioré, atteignant désormais 7,1 % (précédemment 8,2 %) avec une glycémie à jeun en laboratoire de 122 mg/dl. La créatinine est stable à 1,66 mg/dl, correspondant à une eGFR de 41,1 ml/min. Le LDL est parfaitement contrôlé à 41 mg/dl.

Conclusion

Chez les patients obèses avec un HbA1c élevé et des comorbidités cardiovasculaires et/ou rénales, la première thérapie par injection devrait de préférence être un agoniste des récepteurs GLP-1. Pour tous les patients atteints de MRC, il est crucial de surveiller régulièrement la créatinine et l'eGFR afin d'ajuster en temps opportun et conformément aux prescriptions les doses de la thérapie antidiabétique orale. Plus les comorbidités cardiovasculaires et rénales des patients atteints de diabète de type 2 sont importantes et graves, plus il est essentiel d'exploiter le potentiel de réduction du risque des inhibiteurs du SGLT2 et des agonistes des incrétines. Une thérapie combinée de ces deux classes de médicaments est souvent judicieuse et recommandée pour ces patients.