Baisse de la pression artérielle dans l’hémorragie intracérébrale : que faut-il savoir ?

Deux études récemment publiées dans Lancet Neurology indiquent qu’une baisse rapide de la pression artérielle systolique en dessous de 140 mm Hg est possible et sûre. Cependant, la minimisation des variations semble importante sur le plan du pronostic.

Dans l’étude INTERACT (Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial), la diminution aiguë de la pression artérielle systolique en dessous de 140 mm Hg s’est avérée sûre et possible et a réduit le taux d’hémorragie secondaire après une hémorragie intracérébrale. L’étude ATACH (Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage), plus restreinte, a également suggéré la faisabilité et l’innocuité de la diminution aiguë de la pression artérielle.

L’effet clinique des études INTERACT-2 et ATACH-2 n’a pas encore été démontré. Le numéro de septembre de Lancet Neurology fait maintenant état des résultats de ces études, que nous présentons brièvement ci-dessous.1

De légères variations de la pression artérielle favorables sur le plan pronostique

L’étude INTERACT-2 menée chez 2 839 patients a montré qu’une réduction intensive de la pression artérielle systolique (intervalle cible < 140 mm Hg en 1 h, arrêt du traitement à < 130 mm Hg) dans les 6 h suivant l’hémorragie intracérébrale améliore la récupération fonctionnelle par rapport à divers résultats secondaires. Cependant, il n’y avait pas de différence significative dans le critère d’évaluation principal (décès ou handicap significatif après 90 jours).

L’étude ATACH-2 a examiné une approche plus intensive dans les 4,5 premières heures (plage cible de 110 à 139 mm Hg en 2 heures) chez 1 000 patients, qui n’a apporté aucun bénéfice, mais des complications rénales supplémentaires.

Les méta-analyses n’ont montré aucun avantage global d’une réduction précoce intensive de la pression artérielle par rapport aux plages cibles recommandées dans les directives.

Une analyse de l’intervalle de variation de la pression artérielle chez les patients de l’étude INTERACT-2 a révélé que la pression artérielle systolique maximale en phase hyperaiguë (premières 24 heures) et la variabilité de la pression artérielle systolique en phase aiguë (jour 2 à 7) étaient les prédicteurs les plus puissants de décès ou de handicap significatif après 90 jours.

Des études de moindre envergure ont également démontré le bénéfice de réduire au minimum les variations de la pression artérielle autour de la plage cible.1

D’autres études sont nécessaires

Étant donné que les deux études excluaient les patients présentant des hématomes > 60 mL et une sévérité clinique élevée (p. ex. un faible score de Glasgow), des associations possibles entre l’importance de la diminution de la pression artérielle et les marqueurs d’effet de masse ou d’une augmentation de la pression intracrânienne (comme la taille de l’hématome, une hydrocéphalie obstructive, un œdème cérébral majeur) ont difficilement pu être établies.

Cependant, les bénéfices ou les risques liés à la diminution de la pression artérielle et à la limitation des variations ne sont pas encore suffisamment compris, en particulier dans le cas d’une hypotension grave, qui pourrait également causer des dommages. Plus de données sont nécessaires pour obtenir des directives plus utiles.

Les résultats actuels suggèrent une approche individualisée pour les hémorragies intracérébrales de petite et moyenne taille, qui permet d’éviter des chutes brusques, inégales et importantes de la pression artérielle systolique.

Référence :
1. Ziai, W. C., Gusdon, A. M. & Hanley, D. F. Blood pressure in intracerebral haemorrhage: which variables matter? The Lancet Neurology 18, 810–812 (2019).

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