Angine de poitrine stable : une IRM au lieu d’un cathéter cardiaque ?

À peine la mesure par FFR (Fractional Flow Reserve : fraction de réserve coronarienne) des sténoses coronariennes imposée comme nouvelle norme, elle pourrait déjà être remplacée, du moins dans le cas de l’angine de poitrine stable. Une nouvelle étude montre que l’IRM de stress de perfusion est également efficace et évite les examens inutiles par cathéter cardiaque.

Deux méthodes avec le même résultat clinique

Pour les patients souffrant d’angine de poitrine stable, deux procédures de diagnostic sont aujourd’hui disponibles pour définir la cause des symptômes, généralement une artère coronaire bloquée : d’une part, il est possible d’effectuer un examen invasif par cathéter cardiaque au cours duquel la fraction de réserve coronarienne des vaisseaux coronariens contractés est mesurée. Si cette valeur est inférieure à 0,8, une revascularisation du vaisseau concerné est indiquée.

L’IRM de stress de perfusion est une alternative : l’administration d’un vasodilatateur (généralement l’adénosine) déclenche une symptomatologie contrôlée de l’angine de poitrine. L’injection simultanée d’un produit de contraste permet de détecter les zones ischémiques du cœur. Si la zone ischémique est d’au moins 6 %, une coronarographie est habituellement indiquée.

L’avantage de l’IRM est évident : elle est non invasive et prévient le cathétérisme cardiaque inutile. Cependant, on peut se demander si des sténoses dangereuses peuvent passer inaperçues. Une étude récemment publiée dans le New England Journal of Medicine a comparé les deux procédures et apporte des réponses.

IRM versus FFR

Au total, 918 patients de 16 centres dans le monde souffrant d’angine de poitrine stable ont participé à l’étude MR-INFORM. De plus, les sujets devaient présenter au moins deux facteurs de risque cardiovasculaire ou encore une ergométrie positive. Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, d’arythmies cardiaques, ayant subi un pontage ou souffrant d’insuffisance rénale modérée ont été exclus de l’étude.

Tous les participants à l’étude ont été randomisés en vue d’un diagnostic ultérieur : une moitié a reçu un cathéter cardiaque avec un diagnostic par FFR, l’autre moitié a subi une IRM de stress de perfusion.

Si une sténose pertinente a été détectée (FFR < 0,8 ou ischémie dans au moins 6 % du myocarde), une coronarographie a été effectuée avec une possibilité de revascularisation. Par la suite, les 918 patients ont été suivis pendant un an afin de déterminer si le diagnostic par IRM non invasive différait du diagnostic par FFR invasif en termes de résultat primaire (décès, infarctus du myocarde ou revascularisation cardiaque).

Plus de revascularisations dans le groupe du FFR

Au total, on soupçonnait chez 48,7 % des patients du groupe IRM une sténose nécessitant un traitement, ce qui a ensuite été confirmé par la coronarographie chez 40,5 % des patients. Dans le groupe du FFR, 45,9 % des patients ont reçu un diagnostic de sténose nécessitant un traitement : il n’y avait donc aucune différence notable entre les deux groupes de traitement (P = 0,11). Dans le groupe FFR, cependant, les sténoses ont ensuite été revascularisées beaucoup plus fréquemment, soit par angioplastie coronarienne transluminale percutanée (ACTP) soit par pontage (45,0 % vs 35,7 %, P = 0,005).

Résultats cliniques comparables

Au cours de la période de suivi sur un an, 3,6 % des patients du groupe IRM et 3,7 % du groupe FFR ont montré le principal résultat. Ainsi, il y a eu environ le même nombre de cas de décès, d’infarctus du myocarde et de revascularisation dans les deux groupes. Il n’y avait pas non plus de différence entre les groupes de traitement (P = 0,21) pour le nombre de patients qui ne présentaient aucun symptôme d’angine de poitrine après 12 mois (49,2 % dans le groupe IRM et 43,8% dans le groupe FFR).

L’IRM cardiaque, une nouvelle norme pour l’angine de poitrine stable ?

Les données de l’étude MR-INFORM montrent que l’angine de poitrine stable peut être évaluée aussi bien avec l’IRM de perfusion de stress cardiaque qu’avec la FFR. Les taux d’événements au cours de la période de suivi sur un an étaient identiques.

Ce n’est pas vraiment surprenant : des études antérieures ont montré que la revascularisation en cas d’angine de poitrine stable n’a pas d’effet majeur sur la survie ou la récurrence des crises cardiaques. Par conséquent, lorsque l’on compare deux méthodes utilisées pour déterminer l’indication de la revascularisation, on peut s’attendre à des résultats similaires.

La conclusion importante de l’étude se trouve ailleurs : par rapport aux patients subissant un FFR, les patients du groupe IRM ont reçu beaucoup moins de cathéters cardiaques (48 % vs 97 %) et de revascularisations invasives (36 % vs 45 %), avec le même résultat clinique.

Cela signifie que les interventions coûteuses liées au cathétérisme cardiaque pourraient être évitées au profit de l’IRM, moins coûteuses et non invasive. D’après les résultats de l’étude, il est fort possible que l’IRM cardiaque remplace le diagnostic par cathéter cardiaque dans l’évaluation de première intention de l’angine de poitrine stable à l’avenir.

Source : 
Nagel E et al. Magnetic Resonance Perfusion or Fractional Flow Reserve in Coronary Disease. N Engl J Med 2019; 380:2418-2428. June 20, 2019.

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