Améliorer la prise en charge des brûlés

La Société francophone de brûlologie (SFB) publie un livre blanc afin que soient améliorées la prévention et la prise en charge des patients. Le nombre de brûlures en France est stable mais pourrait être réduit davantage par des actions de prévention d’ampleur et une réorganisation de la prise en charge des brûlés s’appuyant notamment sur la télémédecine.

La Société francophone de brûlologie (SFB) publie un livre blanc afin que soient améliorées la prévention et la prise en charge des patients.Le nombre de brûlures en France est stable mais pourrait être réduit davantage par des actions de prévention d’ampleur et une réorganisation de la prise en charge des brûlés s’appuyant notamment sur la télémédecine.

Les brûlures en chiffres

Santé publique France recensait en 2014 environ 400 000 cas de brûlures nécessitant des soins médicaux. Graves pour 9,4 % des patients, elles ont nécessité l’hospitalisation de 8 120 d’entre eux. Si l’âge moyen des victimes est de 30,4 ans, environ un tiers sont des enfants de moins de 5 ans. 190 patients sont décédés à l’hôpital. La baisse du taux d’incidence (13,8 pour 100 000 habitants en 2009 vs 12,3 en 2014) pourrait résulter d’un moindre recours à l’hospitalisation pour les cas les moins graves.

Améliorer la prévention

Si des mesures ont déjà été prises, telles que la limitation de la température de l’eau chaude sanitaire ou l’installation de détecteur autonome avertisseur de fumée (DAAF) dans tous les logements, elles ne sont pas évaluées. Aux États-Unis, en 2010, 96 % des habitations étaient dotées d’un DAAF mais 25 % d’entre eux ne fonctionnaient pas correctement, surtout chez les personnes les plus à risque de décès par incendie (ménages défavorisés, personnes âgées ou handicapées). De même, les brûlures associées aux barbecues ont diminué avec l’apparition de gels allume-feu, mais les barbecues électriques disposent d’un bac rempli d’eau à l’origine de nombreuses brûlures.

Organisation de la prise en charge

Le traitement des grands brûlés est l’une des cinq activités de soins (avec la chirurgie cardiaque, la neurochirurgie, les activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie et les greffes d’organes et de cellules hématopoïétiques) pour lesquels les ARS doivent élaborer un schéma interrégional d’organisation sanitaire. 7 inter-régions ont été définies, structurées autour des Centres de traitementrs des brûlés (CTB) et de filières incluant les soins de suite et de réadaptation spécialisés et les services de chirurgie réparatrice.

Plus de la moitié des patients hospitalisés hors des centres de traitement des brûlés.

Cette organisation, définie en 2007, n’est ni évaluée ni appliquée. D’après Santé publique France, 54,3 % des patients hospitalisés pour brûlures ne le sont pas dans un CTB. Ce taux de fuite concerne essentiellement des brûlés de faible gravité. Pourtant, quelle que soit la brûlure, une expertise par un brûlologue dans un délai raisonnable est primordiale car trop souvent les patients consultent un CTB ou un service de rééducation spécialisé plusieurs semaines après la brûlure, pour une cicatrice devenue invalidante du fait d’un traitement inadapté. De même, l’utilisation d’un topique inapproprié peut entraîner une cicatrisation pathologique et des séquelles. À noter que les brûlures obéissent à une saisonnalité, ce qui constitue une difficulté pour les établissements.  

Les CTB en voie de disparition

Décidée dès les années 1950 parce que la prise en charge des brûlés était à la fois multidisciplinaire et affaire de spécialistes, les CTB tendent à disparaître au prétexte que leur activité serait coûteuse donc déficitaire. Une affirmation erronée, qui permet aux directeurs d’établissement hébergeant un CTB de redéployer les lits de réanimation et de soins continus vers d’autres services sans nouvelle demande d’autorisation d’ouverture, tout en conservant l’autorisation accordée par les ARS.

Améliorer la prise en charge : les pistes

L’organisation définie en 2007 présente des défauts importants, par manque d’évaluation et de rigueur. Trop peu de patients bénéficient d’une prise en charge optimale en CTB. Les spécialistes de la brûlure interrogés dans le cadre de ce livre blanc pointent des dysfonctionnements :

-    Méconnaissance du rôle des CTB de la part des professionnels qui ignorent parfois leur capacité à réaliser une évaluation initiale : « On constate que plus on s’éloigne du CTB, plus l’information est méconnue. »

-    Manque d’expertise de la part des professionnels en première ligne qui sous-estiment parfois la gravité des brûlures : « Une brûlure profonde de la main doit être vue par un spécialiste, de même que toute brûlure en zone articulaire. » « En centre de rééducation spécialisé, un quart de nos patients viennent pour une reprise de chirurgie sur une cicatrice alors qu’ils ne sont pas passés par un service spécialisé. »

-    Réponse adaptée mais parcellaire : « Un chirurgien plasticien peut être en mesure d’apporter un traitement pertinent, par exemple, une greffe de peau, mais les pansements ou les appareillages indispensables à une bonne évolution de la cicatrice ne pourront pas bénéficier de cette excellence par manque de personnels qualifiés. »

-    Incohérence de la tarification : « Un centre hospitalier non-spécialisé recevra le même financement qu’un CTB alors que ses charges sont moindres, ne devant pas remplir les obligations de ce dernier ». « Il faut revoir ce système de financement qui incite à garder un patient au sein d’une structure non-adaptée, et donc à ne pas solliciter un avis spécialisé ».

-    Manque de moyens de communication de qualité : « Actuellement, on fait avec les moyens du bord, avec un simple smartphone » ou encore « La télémédecine, c’est la solution, on est tous d’accord. »  Une équipe a d’ailleurs mis en place un dispositif pour proposer un avis spécialisé par contact téléphonique et envoi de photos par e-mail. Une solution rudimentaire qui a connu un grand succès - notamment auprès des urgentistes - et qui a permis au CTB de mieux gérer les flux de patients donc de lisser les effets de la saisonnalité.

Faut-il pour autant que tous les brûlés consultent dans CTB ?
Non, mais l’objectif pourrait être que les quelque 8 000 patients hospitalisés fassent l’objet d’un avis spécialisé, en s’appuyant sur la télé-expertise.

La télémédecine comme solution au taux de fuite

La détermination de la surface brûlée - primordiale pour orienter le patient - est délicate pour les non-spécialistes, peu confrontés à ce type de lésion. La SFB a donc développé E-burn, une application disponible sur smartphone et en ligne.

8 recommandations

Lors de son prochain congrès, en juin 2019, la SFB présentera ses 8 recommandations :

1. Accroître et renforcer les études épidémiologiques : cela passe par une saisie exhaustive des causes dans le PMSI.
2. Renforcer la prévention par l’évaluation des campagnes d’information et des mesures prises. Ainsi, les pompiers pourraient vérifier l’état des détecteurs de fumée lors de la distribution des calendriers (comme cela se pratique au Canada).
3. Rendre cohérente l’organisation des soins : la SFB se propose de réaliser les audits nécessaires et recommande de créer des CTB de niveau 2 dédiés à la prise en charge des brûlés de faible gravité. 
4. Rendre possible un avis spécialisé pour tout patient brûlé hospitalisé, par une meilleure formation, le maillage du territoire, le développement de la télé-expertise et une refonte de la tarification.
5. Développer résolument la télé-expertise pour préciser le diagnostic de gravité, via une plateforme nationale.
6. Adapter la tarification afin que les CTB bénéficient d’une exclusivité tarifaire. Actuellement, un centre hospitalier non-spécialisé reçoit le même financement qu’un CTB alors que ses charges sont moindres : l’accueil des brûlés constituant une source de recettes, cela l’incite à traiter ce type de patient.
7. Valoriser les métiers de la brûlure, car nombre de spécialistes de la brûlologie arrivent à l’âge de la retraite. L’attractivité des métiers de la brûlure est d’autant plus importante que la pluridisciplinarité, l’activité polyvalente et le travail en équipe sont favorisés. Il convient d’éviter une trop grande spécialisation. Ainsi, un CTB gagne à être adossé à une réanimation chirurgicale ou à un service de chirurgie plastique.
8. S’appuyer davantage sur l’expertise de la SFB, qui revendique un droit d’alerte en cas de difficulté
majeure quant à la prise en charge. Elle se propose de labelliser des centres comme le fait
déjà l’American burn association et comme l’envisage l’European burns association.

La Société francophone de brûlologie

Créée en 1979, la SFB dispose d’une assise multidisciplinaire (anesthésie-réanimation, chirurgie réparatrice et rééducation spécifique) et d’une étroite collaboration avec l’Association des brûlés de France.

Association scientifique à but non lucratif, elle regroupe l’ensemble des professionnels impliqués
dans la prise en charge des patients brûlés. Depuis 2018, elle est « reconnue d’intérêt général ».
Elle organise un congrès annuel et labellise un enseignement postuniversitaire sous la forme d’un diplôme interuniversitaire (Paris) et d’un diplôme universitaire (Lyon).

La SFB est impliquée dans la prévention, la recherche, l’enseignement, l’élaboration de recommandations professionnelles (à retrouver sur Sfb-brulure.com). Elle édite une revue scientifique (Brûlures) et met à disposition des annuaires de professionnels spécialistes de la brûlure. Elle œuvre en partenariat avec Santé publique France pour la production de données épidémiologiques sur la brûlure à partir de la base PMSI.

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