Les agents hémostatiques lors de néphrectomie partielle inutiles

La néphrectomie partielle (PN) par laparoscopie (LPN) est devenu le traitement standard des lésions rénales. D’abord mise en pratique dans les cas de petites tumeurs périphériques, la LPN est désormais également utilisée pour des cancers plus invasifs. Cependant, la complexité de certaines tumeurs nécessite une approche ouverte (OPN). Dans les d

La néphrectomie partielle (PN) par laparoscopie (LPN) est devenu le traitement standard des lésions rénales. D’abord mise en pratique dans les cas de petites tumeurs périphériques, la LPN est désormais également utilisée pour des cancers plus invasifs. Cependant, la complexité de certaines tumeurs nécessite une approche ouverte (OPN).

Dans les deux cas, l’excision profonde est associée à un risque hémorragique important, pouvant nécessiter des transfusions sanguines. Des agents hémostatiques (HAs) ont été développés dans le but de réduire le risque hémorragique liés à la transfusion. Si ces agents sont de plus en plus utilisés lors de PN, peu de données existent quant à leur efficacité clinique.

Etude et méthodes
Une étude du journal Scientific Report (DOI: 10.1038/srep32376) a analysé l’efficacité de l’utilisation d’HA et d’adhésif tissulaire (SURGICEL) au cours de LPN et OPN sur la prévention des complications postopératoires (hémorragie retardée, fuite d’urine, insuffisance rénale, pseudoanévrisme et besoin de transfusion sanguine). Les participants sont 657 patients consécutifs ayant subi une PN entre 2004 et 2013 au centre médical Sheba (Israël). Quatre groupes ont été constitués selon la méthode hémostatique employée: sutures seules (147 patients, 22.4%), sutures + HA (26 patients, 3.9%), sutures + SURGICEL (183 patients, 27.8%) et sutures + HA + SURGICEL (301 patients, 45.8%). Les variables clinicopathologiques, pathologiques et chirurgicales ont été collectées rétrospectivement.

Résultats
Les complications les plus fréquemment observées ont été la transfusion sanguine (13.3%) et la fuite urinaire (2.6%). L’utilisation d’HA en plus de la suture ne révèle aucune différence significative des complications en comparaison à la suture seule. Les deux groupes de patients sont statistiquement similaires au regard des variables analysées, ce qui n’est pas le cas pour le groupe ayant bénéficié de la combinaison suture + SURGICEL. En effet, ces patients présentaient de plus grosses tumeurs (3.80 vs. 3.08cm, p=0.003), un taux plus élevé de lésions centrales (43.2 vs. 23.8%, p<0.001) et un taux inférieur de clampage vasculaire (69.5 vs. 85.5%, p=0.004) par rapport aux patients avec suture seule. De plus, la majorité de ces patients ont subi une OPN (89.6 vs. 36.7%, p=0.001). Un taux plus élevé de transfusions est ainsi noté pour ce groupe (19.1 vs. 4.1%, p<0.001), ainsi que de fuites d’urine (4.9 vs. 0.7%, p=0.026).

L’ajout d’HA sur la combinaison suture + SURGICEL ne montre aucune différence significative d’incidence des complications, malgré une taille tumorale moyenne inférieure (3.21 vs. 3.8cm, p<0.001), une prévalence inférieure des lésions rénales centrales (33.6 vs. 43.2%, p=0.034), un clampage artériel plus fréquent (89.4 vs. 69.4%, p<0.001), et une majorité d’approches LPN (84.7 vs. 10.4%).

Dans le cas des approches LPN, l’ajout d’HA au SURGICEL ne permet aucune amélioration des incidences de transfusion ou d’hémorragie retardée. Par contre, une diminution des fuites d’urines est observée (2.4 vs. 15.8%, p=0.002), ce qui n’est pas le cas dans le sous-groupe des approches OPN. Les patients avec suture et SURGICEL mais sans HA, en LPN comme en OPN, nécessitent moins souvent un clampage artériel. La différence de fuite d’urine n’est pas retrouvée en comparant uniquement les patients sans clampage. En ce qui concerne l’utilisation d’HA en plus d’une suture seule en approche LPN, de nouveau aucune différence n’est observée en terme de transfusion ou fuite d’urine.

Conclusions
L’utilisation d’agents hémostatiques est répandue, mais semble liée à l’expérience propre à chaque chirurgien, car aucune preuve scientifique ne la justifie. Dans cette étude, aucun bénéfice à l’utilisation d’HA en plus de sutures seules ou de sutures avec SURGICEL n’est rapporté, y compris dans la population plus à risque de patients nécessitant une approche OPN. Étant donnée l’absence d’effet bénéfique et le coût que peut engendrer l’utilisation d’HA, notamment dans des centres spécialisés où les néphrectomies partielles sont effectuées en routine, les auteurs concluent que les HAs ne sont pas nécessaires pour les patients subissant une néphrectomie partielle.

Texte : esanum / jd
Photo : Aksabir / Shutterstock


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