Les hémorragies intra-cérébrales spontanées nous posent régulièrement des défis, parfois nous frustrent. L’évacuation chirurgicale des hématomes semble évidente, mais concernant les hémorragies intracérébrales supratentorielles les études cliniques n’ont pas permis d’identifier de procédure ou de sous-groupe de patients pour lesquels une intervention chirurgicale est clairement indiquée.
C’est quelque peu différent pour les hémorragies cérébelleuses, longtemps considérées comme des lésions qui répondent bien à une intervention chirurgicale. Toutefois, ceci est fondé sur de petites séries de cas et sur des preuves anecdotiques. Mais à ce jour les données provenant d’essais randomisés ont manqué, car les patients atteints d’hémorragie cérébelleuse n’étaient pas représentés dans les études chirurgicales de plus grande envergure.1
Pour combler cette lacune, une méta-analyse publiée en octobre 2019 dans le Journal of the American Medical Association a évalué les données de quatre études observationnelles2. Une attention particulière a été accordée au résultat fonctionnel mesuré par l’échelle de Rankin modifiée (mRS, 0 = aucun handicap, 6 = décès). Les auteurs ont noté un mRS de 0 à 3 comme étant un bon résultat.
Les 578 patients présentant une hémorragie cérébelleuse spontanée ont été répartis en deux groupes et appariés selon la taille, l’âge, le sexe, le volume des lésions et la prise d’anticoagulants. Au final 152 patients figuraient respectivement dans chaque cohorte, celle traitée par chirurgie et celle ayant reçu un traitement conservateur. Le critère d’évaluation secondaire était la survie.
La proportion de patients ayant obtenu un résultat favorable après 3 mois n’a pas varié de façon significative entre les groupes : 30,9 % après une évacuation chirurgicale et 35,5 % après un traitement conservateur. Cependant, la chirurgie était associée à un taux de survie plus élevé après 3 mois (78,3 % contre 61,2 %) et 12 mois (71,7 % contre 57,2 %).
En ce qui concerne le volume de l’hématome, une valeur limite de 12 à 15 cm3 a été identifiée. En dessous de cette taille, l’intervention chirurgicale était associée à une probabilité significativement réduite d’obtenir un bon résultat fonctionnel (30,6 % vs 62,3 %). Des études plus approfondies et une approche individualisée sont nécessaires. D’autres travaux devraient notamment porter sur la question des résultats de ces options thérapeutiques en fonction de la taille des hématomes.
Une harmonisation des modes de traitement des hémorragies intra-cérébrales cérébelleuses serait souhaitable, mais comme pour l’AVC ischémique cela ne correspondrait pas à la réalité du tableau clinique.1
Les premières études sur l’imagerie, les biomarqueurs et l’embolectomie en cas d’AVC n’avaient également montré aucun bénéfice. Le développement de ces techniques s’est fait par étapes, pendant des années, au fil d’études innovantes et répétées. De même, pour les hémorragies intra-cérébrales, il est nécessaire de trouver des méthodes et des données probantes sur la façon dont nous pouvons traiter les patients de façon individualisée, en tenant compte de leur potentiel de réadaptation.
Références :
1. Hemphill, J. C. & Amin-Hanjani, S. Cerebellar Intracerebral Hemorrhage: Time for Evidence-Based Treatment. JAMA 322, 1355–1356 (2019).
2. Kuramatsu, J. B. et al. Association of Surgical Hematoma Evacuation vs Conservative Treatment With Functional Outcome in Patients With Cerebellar Intracerebral Hemorrhage. JAMA 322, 1392–1403 (2019).