Tachycardie supra-ventriculaire : adénosine en une ou deux seringues, Valsalva modifiée ou anti-calciques ?

Journal Club Rebelem<br>Quel traitement pour la tachycardie supra-ventriculaire ? Une étude américaine présente l'intérêt de la technique d'administration de l'adénosine sous forme de solution monoseringue. Le Dr Peschanski rappelle que pour éviter la sensation pénible procurée par l'adénosine, les médecins peuvent opter pour ses alternatives : les anti-calciques et surtout la manoeuvre de Vasalva modifiée (technique «Revert»).

Nous vous présentons ici la version française d’un article* publié sur REBEL EM le 12 décembre (traduit par le Dr Arnaud Depil-Duval), commenté par le Dr Nicolas Peschanski. 

Dose unique d’adénosine pour la tachycardies supra-ventriculaire ? 
Quid des alternatives à l'adénosine, dont la manoeuvre «REVERT» ? 

Les recommandations 2015 de l'American Heart Association sur l’advanced cardiac life support chez l'adulte recommandent l'adénosine chez les patients non hypotendus atteints de tachycardie supraventriculaire à complexe étroit régulier (TSV). 

L'adénosine a une action rapide et une demi-vie inférieure à 10 secondes, ce qui en fait un agent idéal pour la TSV hémodynamiquement stable. Généralement, l'adénosine est administrée sous forme d'un bolus initial IVD de 6 mg pendant 1 à 2 secondes, suivi d'un rinçage au sérum physiologique rapide de 10 à 20 mL. 

Si la TSV n'est pas réduite et que le rythme sinusal normal est revenu dans les 1 à 2 minutes, une deuxième dose de 12 mg est administrée, suivie d'un rinçage au sérum physiologique de 10 à 20 mL, et cette dose peut être répétée pour un total de 3 doses.

En raison de la courte demi-vie de l'adénosine, de nombreux médecins préconisent un robinet bidirectionnel, où l'adénosine et 10 à 20 mL de sérum physiologique sont administrées en tandem.

La logistique et le choix du moment de l'utilisation d'un robinet d'arrêt bidirectionnel peuvent s'avérer difficiles et entraîner un rinçage moins rapide que prévu.

Ce qu'ils ont fait

• Étude de non-infériorité à centre unique, prospective et observationnelle
   
• Évaluation de la technique d'administration de l'adénosine administrée sous forme de solution monoseringue diluée avec du sérum physiologique comparativement à la méthode à deux seringues pour la conversion de la TSV en rythme sinusal normal.
   
• Préparation d'adénosine :
  • Solution monoseringue = 6mg d'adénosine + 18mL de chlorure de sodium à 0,9%.
  • Méthode à 2 seringues = 2 seringues séparées d'adénosine et 20ml de chlorure de sodium à 0,9%.
  • Si la conversion en rythme sinusal normal n'a pas été réalisée, la dose d'adénosine a été augmentée à 12 mg dans les deux groupes et administrée selon la même méthode d'administration que celle utilisée précédemment.

Résultats attendus

Primaire

Pourcentage de patients dont la conversion de la TSV en rythme sinusal normal s'est bien déroulée après la première dose.

Secondaire

• Reprise d’un rythme sinusal normal au bout de 3 doses
• Effets indésirables secondaires à la technique d'administration

Inclusion 

• Âge ≥18 ans
• Arrivée aux urgences
• Tachycardie stable à rythme régulier, à complexe étroit et stable, à rythme régulier

Exclusion

• PAS <90mHg
• Signes d'une mauvaise perfusion
• Antécédents de bronchospasme

Résultats

• 53 patients recrutés
• Conversion réussie avec retour en rythme sinusal régulier avec la 1ère dose :
  • Monoseringue : 73,1% (95 % CI = 0,55 - 0,91)
  • 2 seringues : 40,7% (95% CI = 0,21 - 0,61)
  • Non-infériorité p = 0,0176
• Conversion réussie avec retour en rythme sinusal régulier avec jusqu'à 3 doses :
  • Mono seringue : 100 % (95 % CI 1.0 - 1.0)
  • 2 seringues : 70,4% (95% CI 0,52 - 0,89)
  • Non-infériorité p = 0,0043
• 1 patient dans le groupe « 2 seringues » a développé une extravasation et une phlébite comparativement à aucun patient dans le groupe « monoseringue ».

Points forts

• L’étude pose une question importante sur la logistique et la facilité d'administration de l'adénosine.
• Les caractéristiques de référence étaient semblables d'un groupe à l'autre.

Limites

• L'étude n'était pas assez puissante et a nécessité 75 patients par bras, mais seulement 53 patients ont été recrutés dans l'ensemble de l'étude.
• Essai non randomisé permettant aux cliniciens de décider de l'approche à utiliser, ce qui ajoute un biais à l'étude.
• Le nombre d'événements était trop faible pour évaluer les effets indésirables.
• L'emplacement de l'accès IV n'a pas été enregistré, car les lignes distales pourraient confondre les taux de conversion en rythme sinusal normal.
• La technique d'administration de la méthode à « deux seringues » n'a pas été enregistrée et n'a pas été normalisée (robinet d'arrêt, robinet à un seul orifice IV, robinet à deux orifices IV, etc.)
• L’étude n'a pas exclu les patients qui ont pu recevoir d’autres médicaments pour normaliser le rythme avant l'administration de l'adénosine, ce qui pourrait également fausser les résultats.

Discussion

• Les auteurs méritent d'être remerciés pour cette étude, qui pourtant nécessite des recherches plus poussées. Ils affirment d’ailleurs que «les études d'observation peuvent fournir des conclusions erronées.»
   
• Une autre étude de Choi et al² s'est penchée sur l'administration d’adénosine en « monoseringue » en utilisant seulement 15 mL de sérum physiologique pour diluer l'adénosine par rapport à la méthode à « 2 seringues » chez 65 patients atteints de TSV paroxysmique.
  Ils n'ont pas indiqué le taux de réussite pour la 1^ère dose mais ont montré une interruption réussie de la TSV avec 80 et 85,7 % de taux de réussite en utilisant respectivement la méthode « monoseringue » et « 2 seringues », ce qui n'était pas statistiquement différent.
   
• Le taux de réussite de la méthode « 2 seringues » est faible dans cette étude. Comme le montre l'étude de Choi et al, il dépasse généralement les 80-85%.
  
  La raison n’est pas claire :
  - soit cela reflète un biais dans l'étude puisque les cliniciens savaient ce qu'ils donnaient (biais par rapport à la méthode « monoseringue »).
  - soit dans cette étude précise il y aurait eu un retour à la moyenne avec davantage de patients.
   
• Dans ma pratique, chez les patients ayant un TSV stable, je commence par une manœuvre de Valsalva modifiée, dont 3 études ont montré qu'elle a un taux de conversion de près de 40%.
  
  En cas d’échec, mon deuxième choix serait un inhibiteur des canaux calciques, car l'adénosine donne aux patients un sentiment de mort imminente.

Conclusion de l'auteur 

« Ma méthode d'administration monoseringue est simple et non moins efficace que la méthode à 2 seringues. Les médecins devraient envisager de l'utiliser en particulier lorsqu'il n'y a pas de robinet d'arrêt ou si l'on ne peut utiliser qu'une seule voie IV. D'autres études de contrôle randomisées sont nécessaires pour valider ces résultats. »

Clinical Take Home Point

D'un point de vue pratique, l'adénosine à monoseringue a du sens. Bien que nous ayons maintenant deux petites études qui montrent qu’elle n'est pas inférieure à l'adénosine à deux seringues, nous devons être prudents avant de tirer des conclusions solides fondées sur ce niveau de preuve.

Dans cette étude, nous ne connaissons ni l'emplacement des cathéters intraveineux, ni la technique « à 2 seringues » utilisée, ni si d’éventuels autres médicaments ont été administrés. L’échantillon est aussi trop faible pour que nous puissions discuter des effets indésirables.

^{Post Peer Reviewed By: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami)}

^{* Salim Rezaie, "Single Syringe Adenosine for SVT?"
REBEL EM blog, December 12, 2019
https://rebelem.com/single-syringe-adenosine-for-svt/}

<sup>Références :

1. McDowell M et al. Single-Syringe Administration of Diluted Adenosine.
Acad Emerg Med 2019. PMID: 31665806
2.Choi SC et al. A Convenient Method of Adenosine Administration for Paroxysmal Supraventricular Tachycardia.
J Korean Soc Emerg Med 2003.</sup>

 

The French Touch

par le Dr Peschanski

En ce qui me concerne, plutôt que de répondre à la question de la technique d'administration de l'adénosine, je préfère envisager la comparaison de l'adénosine avec d’autres traitements alternatifs d’une tachycardie supra-ventriculaire (TSV) comme le Valsalva modifié ou, lorsque ce n’est pas efficace, les inhibiteurs calciques.

En effet, pour ceux qui ont longtemps utilisé l’adénosine (ATP : Stryadine ou ADP : Krénosin), ou qui l’utilisent encore, cette sensation de grand « vide » que ressentent les patients n’est quand même pas la panacée...

En effet, l’adénosine a été souvent présentée comme la première option car c’est un médicament qui fonctionne (dans environ 90 % des cas), mais il provoque une sensation horrible. 

Certains patients décrivent une douleur thoracique angoissante ou même qu'ils ont l'impression qu'ils vont mourir. La plupart des patients disent que c'est la pire chose qu'ils ont jamais vécue.

La deuxième option est un médicament qui agit près de 100% du temps et ne cause aucune douleur… et la troisième une manœuvre bien connue qui, modifiée, a un taux de succès de 50 à 70% environ. 

Lorsque je prends en compte la notion de consentement éclairé ou les échanges en vue d’une prise de décision partagée avec le patient au sujet de l'utilisation d’adénosine, je suis souvent surpris que ceux-ci ne soient jamais utilisés aux urgences. 

Bien que cette remarque soit légèrement impertinente, la vérité sous-jacente est la suivante : nous donnons souvent aux patients un médicament qui entraîne un inconfort important alors qu'il existe une manœuvre simple et efficace de réduction de la TSV et si elle échoue, la possibilité d’utiliser un traitement au moins aussi efficace avec presqu’aucun effet secondaire.

Si nos patients étaient au courant de tous cela, je pense qu'ils pourraient au mieux nous freiner, au pire nous insulter (justement ?) voire porter plainte.

Commençons par quelques éléments de preuve scientifique : comment l'adénosine se compare-t-elle à ses principaux concurrents dans la littérature ?

Le premier article que j'ai consulté date de 2009. Lim et al.^[1] ont réalisé un essai randomisé contrôlé chez 206 patients adultes atteints de TSV. 104 ont reçu de l'adénosine (6 mg par voie intraveineuse, puis 12 mg par voie intraveineuse si le traitement échoue), 54 ont reçu du diltiazem (2,5 mg/min à 50 mg maximum) et 48 ont reçu du vérapamil (1 mg/min à 20 mg maximum), tous deux des inhibiteurs calciques cardiosélectifs (ICC).

Les bloqueurs des canaux calciques étaient meilleurs que l'adénosine pour le critère de jugement principal qui était le retour à un rythme sinusal (98 % vs 86,5 %, p = 0,002, RR 1,13, IC 95 % 1,04-1,23).

Certes, la pression artérielle a chuté dans le groupe des anti-calciques, mais les changements (environ 10 mmHg de PAS) étaient mineurs et probablement non significatifs sur le plan clinique.

Au bout de 30 minutes, la pression artérielle était revenue à son niveau de prétraitement quel que soit l’inhibiteur calcique considéré. Le critère secondaire médico-économique de coût était également en faveur des ICC.

La revue Cochrane sur ce sujet, effectué en 2006 par Holdgate et al.^[2] a identifié 8 essais contrôlés randomisés comparant l'adénosine aux inhibiteurs calciques.

Leur analyse montre qu’il n'y avait pas de différence significative pour le taux de conversion de la TSV en rythme sinusal. Par ailleurs, les effets indésirables liés à l'adénosine étaient plus nombreux (10,8 % vs 0,6 %, p<0,001, OR 0,15, IC à 95 %, 0,09 à 0,26) même si les auteurs les classent comme mineurs (ce qui n’est pas forcément le point de vue du patient).

En outre, il n'y avait pas de différences dans les effets indésirables graves qui étaient très rares et, bien que la différence ne soit pas statistiquement significative, la TSV récurrente était plus fréquente dans les groupes traités avec l'adénosine (10 % vs 2 %, p = 0,09).

Cette revue Cochrane devait être mise à jour en 2012, mais elle n’a pu être effectuée faute de nouvelles données scientifiques exploitables. Certes, l’analyse a été effectué et deux nouveaux essais avaient été trouvés (dont celui de Lim et al.), mais cela n'a pas modifié les conclusions générales de la revue.

Enfin, une méta-analyse similaire réalisée par Delaney et al.^[3] en 2011 confirme essentiellement les résultats de la revue Cochrane de 2006.

Le point essentiel à la lumière de cette revue de littérature, c’est que les études ne sont pas légions sur le sujet mais il semble que si on utilise une thérapeutique médicamenteuse, les inhibiteurs calciques semblent être un meilleur choix que l'adénosine comme agent de première ligne dans la prise en charge de la TSV.

Je voudrais évoquer «REVERT» : une manœuvre ancienne, remise au goût du jour, qui a renversé ma pratique

En effet, combien de manœuvres en médecine sont simples, ne coûtent rien, sont bien tolérées et n'entraînent aucun événement indésirable grave ? Cette étude «REVERT» a clairement changé ma façon de voir les choses.

Par ailleurs, depuis que j’utilise le Valsalva modifié façon «REVERT» plus aucun de mes patients ayant nécessité une cardioversion d’une TSV n’a reçu une quelconque drogue, que ce soit l’adénosine ou un inhibiteur calcique.

Alors, pourquoi administrer à nos patients un traitement qui leur donne l'impression qu'ils sont sur le point de mourir alors que nous pouvons faire cette simple manœuvre pour essayer d'éviter cela ?

En effet, dans l’étude d’Appelboam et al., effectuée dans plusieurs services d’urgence de Grande-Bretagne, il n’y a pas eu de bénéfice sur le délai de réduction de la TSV, ni de diminution du nombre d'admissions ou de la durée de séjour hospitalier grâce à la manœuvre de Valsalva modifiée.

Cependant, il y a une diminution significative de l'utilisation des ressources, c’est-à-dire pas de perfusion nécessaire, moins de temps d’intervention et de surveillance infirmière et médicale.

La conclusion des auteurs me paraît alors pertinente : chez les patients présentant une TSV, une manœuvre de Valsalva modifiée avec élévation des jambes et positionnement en décubitus dorsal à la fin de la séquence doit être considérée comme un traitement initial de routine… et elle peut même être enseignée aux patients.

En effet, même au cas où vous n'auriez pas de manomètre aux urgences ou que le patient ressent ses symptômes à domicile, il s'avère que s’il souffle dans une seringue de 10 ml le plus fort possible afin de tenter de déplacer le piston, vous obtiendrez une pression d’environ 40 mmHg qui peut faire céder la tachycardie.

Voici le schéma de la procédure adapté d’après Appleboam et al.⁴ ainsi que le tutoriel original de l’étude, en vidéo.

Depuis la publication de cet article, je n’ai plus jamais eu à utiliser d’adénosine (ainsi que d’ICC). Ainsi, chez les patients présentant un TSV hémodynamiquement stable, une manœuvre de Valsalva modifiée devrait être la première démarche thérapeutique à entreprendre pour convertir la TSV en rythme sinusal.

C'est simple, peu coûteux en ressources et en matériel, bien toléré et sans effets indésirables graves.

Tous cela, c’est bien beau… mais il existe cependant une mise en garde de taille : cette démarche ne s'applique pas aux patients atteints d’une pathologie sous-jacente et/ou intercurrente.

En effet, tous ces patients ont été exclus de ces études, en particulier s'ils présentaient des troubles mentaux, une détresse respiratoire ou surtout une hypotension.

Quelle est la meilleure option de prise en charge pour un patient atteint de TSV avec hypotension?

Logiquement, les inhibiteurs calciques ne représentent certainement pas l'agent de première intention idéal pour les patients en état de choc cardiogénique ou non et les effets de l’adénosine sont incompatibles avec ces situations.

Une cardioversion électrique rapide est la meilleure réponse. Une tentative avec de l'adénosine pourrait être raisonnable si elle était plus rapide à administrer que l'électricité, mais si le patient est hypotendu, il a avant tout besoin de joules.

Quelques points pratiques

Bien entendu, le jugement clinique joue un rôle important dans la prise en charge d'un patient présentant une TSV. Il n’y a pas de contre-indication absolue à l'adénosine pure ou diluée chez certains patients dont le risque d'hypotension l'emporte sur la sensation désagréable ou le problème de la douleur thoracique passagère.

Nous devons parfois effectuer des procédures douloureuses sur des patients qui ne sont pas complètement sédatés ou insuffisamment analgésiés. Mais c’est du ressort de l’urgentiste de ne pas négliger les désagréments liés à l’utilisation d’adénosine.

Soyez toujours prêt et vigilant chez un patient que vous devez monitorer quel que soit votre choix de cardioversion manuelle, chimique et/ou électrique.

Bien que les patients en TSV ne décompensent presque jamais, vous devriez toujours avoir un défibrillateur prêt de façon à permettre une cardioversion efficace en cas de survenue d’une arythmie.

Cependant, aux doses recommandées, l'hypotension temporaire induite par les inhibiteurs calciques n'est presque jamais un problème. Et, en cas d’hypotension cliniquement significative, ma première action serait d'abord de traiter la TSV par cardioversion.

Si cela ne suffisait pas, je commencerais un remplissage par bolus intraveineux (avec ou sans dose de calcium associé) ou, dans le pire des cas, je commencerais un vasopresseur.

En quoi limiter l’usage de l’adénosine est important ?

La prévention de la sensation désagréable associée à son administration n'est-elle pas une raison suffisante pour éviter l'adénosine ? Je le pense vraiment, mais il y a aussi une importante question de sécurité des patients.

Au cours des dernières années, j'ai vu quelques patients ayant présenté des épisodes de TSV prolongés pendant deux jours ou plus avant qu’ils ne se décident à venir consulter aux urgences.

Lorsque j'ai posé des questions sur le délai de recours a un service d’urgence, un SAMU, ou même un cardiologue, ils m'ont tous dit qu'ils avaient peur d'avoir à subir la cardioversion par le « produit qui vous fait partir comme si vous étiez mort ». Ils savaient que s'ils venaient, on leur donnerait de l'adénosine. Ils avaient déjà vécu cela auparavant et ils n’en avaient pas de bons souvenirs.

Ainsi, lorsque nous oublions le ressenti des patients - et notre serment d’Hippocrate - les patients peuvent choisir de rester à l'écart d’une prise en charge optimale et de ne pas recevoir les soins nécessaires.

Cet article est donc pour moi l’occasion d’un plaidoyer : si vous n'êtes pas convaincu par ce qui précède - si vous voulez toujours utiliser l'adénosine - s'il vous plaît, utilisez-la comme vous le feriez pour toute autre procédure douloureuse. Fournissez à vos patients une sédation procédurale adéquate…

Bien que, si le patient est sédaté et analgésié, je ne vois pas pourquoi vous opteriez pour l'adénosine plutôt que pour la cardioversion électrique.

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<sup>Références :

1- Lim SH, Anantharaman V, Teo WS, Chan YH. Slow infusion of calcium channel blockers compared with intravenous adenosine in the emergency treatment of supraventricular tachycardia. Resuscitation. 2009;80(5):523-8. PMID: 19261367
2- Holdgate A, Foo A. Adenosine versus intravenous calcium channel antagonists for the treatment of supraventricular tachycardia in adults. Cochrane Database Systematic Rev. 2006. PMID: 17054240
3- Delaney B, Loy J, Kelly AM. The relative efficacy of adenosine versus verapamil for the treatment of stable paroxysmal supraventricular tachycardia in adults: a meta-analysis. European J Emerg Med. 2011;18(3):148-52. PMID: 20926952
4- Appelboam A, Reuben A, Mann C, et al. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet 2015;386(10005):1747-53.</sup>