Étude SMART - Solutés balancés vs sérum physiologique pour le sepsis

Si le sérum physiologique est l'un des solutés intraveineux les plus utilisés, doit-il pour autant rester la référence pour la prise en charge des adultes critiques en sepsis ? L'étude SMART a comparé, chez ces patients, les effets du sérum physiologique et ceux des solutés balancés : ils ont été associés à une mortalité à 30 jours plus faible.

Nous vous présentons ici la version française d’un article* écrit par Salim Rezaie et publié sur REBEL EM le 05 décembre (traduit par le Dr Arnaud Depil-Duval, commenté par les Drs Anthony Chauvin et Xavier Eyer).   

Catégorie médicale : métabolisme, liquides et électrolytes 
 

Contexte

Le sérum physiologique (chlorure de sodium à 0,9 %) est l'un des solutés intraveineux les plus courants chez les adultes critiques. Cependant, la concentration supraphysiologique en chlorure peut entraîner une hyperchlorémie, une acidose métabolique, une vasoconstriction rénale et altérer la fonction immunitaire. Il n'y a rien de physiologique dans le sérum physiologique ...

Les solutés balancés (Ringer lactate, Plasma-Lyte A, etc.) ont des compositions électrolytiques plus proches des niveaux physiologiques. Récemment, l'étude Isotonic Solutions and Major Adverse Events Trial (SMART) a comparé des solutés balancés à du sérum physiologique chez des adultes en soins critiques. Elle a montré que des solutés balancés diminuaient le nombre de décès, de greffes rénale ou d’insuffisances rénales chroniques.

Il est intéressant de noter que dans les analyses de sous-groupes des patients septiques, les solutés balancés semblaient être plus intéressants que le sérum physiologique pour MAKE30.

Ce qu'ils ont fait

Résultats attendus

Primaire :

Mortalité à l'hôpital à 30 jours

Secondaire :

Inclusion 

Exclusion

Résultats

SP = 1935 +/- 2873mL
SB = 1872 +/- 2744mL

NS = 1020mL (0 - 3500)
SB = 1000mL (0 - 3210)

SP : 31,2%
SB : 26,3%.
aOR 0,74 ; IC à 95 % 0,59 - 0,93 ; p = 0,01
NST (nombre de sujets à traiter) = 20

SP : 40,1%
SB : 35.4%
aOR 0,78 ; IC à 95 % 0,63 - 0,97

SP : 19 +/-13
SB : 20 +/- 12
aOR 1,25 ; IC à 95 % 1,02 - 1,54

SP : 19 +/- 13
SB : 20 +/- 12
aOR 1,35 ; IC à 95 % 1,08 - 1,69

Points forts

Limites

Discussion

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SMART-Trial-Part-2-Fluid-Com..

Conclusion de l'auteur 

«Chez les patients atteints de septicémie dans un vaste essai randomisé, l'utilisation de cristalloïdes équilibrés a été associée à une mortalité à l'hôpital de 30 jours plus faible que l'utilisation de soluté physiologique.»

Clinical Take Home Point

Sur le blog REBEL EM, nous avions déjà écrit qu'il est plus physiologique d'utiliser des solutés balancés en réanimation, pour des grands volumes (>2L). Mais compte tenu du poids de la preuve, vous pouvez continuer utiliser le produit de votre choix. 

Il semble maintenant, dans cette analyse secondaire de l'essai SMART, que la mortalité à 30 pours à l'hôpital soit inférieure si l'on utilise du Ringer Lactate plutôt que du sérum physiologique. Cet argument supplémentaire nous incite à soutenir l'utilisation des solutés balancés chez les patients atteints de sepsis.


Post Peer Reviewed By: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami)

* Salim Rezaie, "SMART Trial Part 2: Secondary Analysis of Balanced Crystalloids vs Saline in Sepsis", REBEL EM blog, December 5, 2019.
Available at: https://rebelem.com/smart-trial-part-2-secondary-analysis-of-balanced-crystalloids-vs-saline-in-sepsis/.

- Brown RM et al. Balanced Crystalloids Versus Saline in Sepsis: A Secondary Analysis of the SMART Trial.
Respir Crit Care Med 2019. PMID: 31454263
- Semler MW et al. Balanced Crystalloids Versus Saline in Critically Ill Adults
NEJM 2018. PMID: 29485925


 


 

The French Touch

par les Drs Anthony Chauvin (MCU-PH) et Xavier Eyer (Chef de clinique) - Hôpital Lariboisière

À l'heure actuelle, aux urgences, on ne change pas les stratégies lors de la prise en charge des états de choc d'origine septique et ce malgré cette étude. En effet, il n'existe pas suffisamment de preuves scientifiques solides. Avant toute prise en charge en soins intensifs, on utilisera le NaCl 0.9% dans le cadre du traitement des hypotensions d'origine septique

 

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