Étude SMART - Solutés balancés versus sérum physiologique pour le sepsis
Journal Club Rebelem<br>Si le sérum physiologique est l'un des solutés intraveineux les plus utilisés, doit-il pour autant rester la référence pour la prise en charge des adultes critiques en sepsis ? L'étude SMART a comparé, chez ces patients, les effets du sérum physiologique et ceux des solutés balancés : ils ont été associés à une mortalité à 30 jours plus faible.
Nous vous présentons ici la version française d’un article* écrit par Salim Rezaie et publié sur REBEL EM le 05 décembre (traduit par le Dr Arnaud Depil-Duval, commenté par les Drs Anthony Chauvin et Xavier Eyer).
Contexte
Le sérum physiologique (chlorure de sodium à 0,9 %) est l'un des solutés intraveineux les plus courants chez les adultes critiques.
Cependant, la concentration supraphysiologique en chlorure peut entraîner une hyperchlorémie, une acidose métabolique, une vasoconstriction rénale et altérer la fonction immunitaire. Il n'y a rien de physiologique dans le sérum physiologique ...
Les solutés balancés (Ringer lactate, Plasma-Lyte A, etc.) ont des compositions électrolytiques plus proches des niveaux physiologiques.
Récemment, l'étude Isotonic Solutions and Major Adverse Events Trial (SMART) a comparé des solutés balancés à du sérum physiologique chez des adultes en soins critiques. Elle a montré que des solutés balancés diminuaient le nombre de décès, de greffes rénale ou d’insuffisances rénales chroniques.
Il est intéressant de noter que dans les analyses de sous-groupes des patients septiques, les solutés balancés semblaient être plus intéressants que le sérum physiologique pour MAKE30.
Ce qu'ils ont fait
- Comparer l'effet des solutés balancés par rapport à du sérum physiologique sur la mortalité à l'hôpital à 30 jours chez les adultes atteints de sepsis.
- Analyse secondaire des patients de l'essai SMART (Isotonic Solutions and Major Renal Events Trial) admis en unité de soins intensifs avec un diagnostic de sepsis :
- L'étude SMART consista en un essai ouvert, multi-croisé, avec répartition aléatoire en grappes, mené auprès d'adultes présentant un sepsis sévère et admis dans cinq unités de soins intensifs du centre médical universitaire Vanderbilt (Nashville, Tennessee).
- Les patients recrutés ont reçu, au choix du clinicien, soit du Ringer lactate ou du Plasma-Lyte A soit du sérum physiologique.
Résultats attendus
Primaire
Mortalité à l'hôpital à 30 jours
Secondaires
- Mortalité à l'hôpital à 60 jours
- Nombre de jours sans soins intensifs
- Nombre de jours sans ventilateur
- Nombre de jours sans vasopresseurs
- Nombre de jours sans dialyse
- Proportion de patients présentant des événements rénaux indésirables majeurs dans les 30 jours (MAKE30) : décès, nouvelle dialyse ou dysfonction rénale persistante dans les 30 jours suivant la dialyse
Inclusion
- Patients adultes
- Diagnostic de sepsis
- Admis en unité de soins intensifs
Exclusion
- Âge <18 ans
- Patients transférés d'un autre hôpital
Résultats
- Des 15 802 patients inscrits à l'essai SMART, 1641 (10,4 %) ont été admis à l'unité de soins intensifs avec un diagnostic de septicémie.
- Volume cumulatif jusqu'au jour 3
SP = 1935 +/- 2873mL
SB = 1872 +/- 2744mL
- Volume médian administré
NS = 1020mL (0 - 3500)
SB = 1000mL (0 - 3210)
- Mortalité à l'hôpital à 30 jours
SP : 31,2%
SB : 26,3%.
aOR 0,74 ; IC à 95 % 0,59 - 0,93 ; p = 0,01
NST (nombre de sujets à traiter) = 20
- Effets indésirables majeurs sur le rein dans les 30 jours (MAKE30) :
SP : 40,1%
SB : 35.4%
aOR 0,78 ; IC à 95 % 0,63 - 0,97
- Nombre de jours sans vasopresseurs
SP : 19 +/-13
SB : 20 +/- 12
aOR 1,25 ; IC à 95 % 1,02 - 1,54
- Nombre de jours sans dialyse
SP : 19 +/- 13
SB : 20 +/- 12
aOR 1,35 ; IC à 95 % 1,08 - 1,69
Points forts
- Utilisation de la mortalité comme résultat principal, donc axé sur le patient.
- Analyse de sous-groupes prédéfinis.
- Les caractéristiques de référence étaient bien équilibrées entre les groupes.
- Confirmation du résultat principal par de nombreuses analyses de sensibilité.
Limites
- Analyse secondaire d'un essai clinique de plus grande envergure rendant les résultats à risque d'erreur de type I.
- Tous les patients ont été admis dans un même centre médical.
- La randomisation n'a pas été effectuée en aveugle.
- L'analyse primaire utilisait les codes de la CIM-10 comme substitut de la septicémie.
- Les différences entre les jours sans respirateur, sans vasopresseur et sans dialyse sont sensibles aux différences de mortalité entre les groupes.
- Les limites de l'essai SMART peuvent s'appliquer ici.
Discussion
- 91% des patients du groupe «solutés balancés» ont reçu une solution de Ringer Lactate. Il s'agit donc essentiellement d'une comparaison entre celui-ci et le sérum physiologique. Nous ne pouvons pas extrapoler ces résultats à d'autres solutés balancés comme le Plasma-Lyte A.
- Niveaux d'électrolytes sériques par solution
- Volumes de liquides administrés après l'admission à l'USI
- Composition des liquides
Conclusion de l'auteur
«Chez les patients atteints de septicémie dans un vaste essai randomisé, l'utilisation de cristalloïdes équilibrés a été associée à une mortalité à l'hôpital de 30 jours plus faible que l'utilisation de soluté physiologique.»
Clinical Take Home Point
Sur le blog REBEL EM, nous avions déjà écrit qu'il est plus physiologique d'utiliser des solutés balancés en réanimation, pour des grands volumes (>2L). Mais compte tenu du poids de la preuve, vous pouvez continuer utiliser le produit de votre choix.
Il semble maintenant, dans cette analyse secondaire de l'essai SMART, que la mortalité à 30 pours à l'hôpital soit inférieure si l'on utilise du Ringer Lactate plutôt que du sérum physiologique. Cet argument supplémentaire nous incite à soutenir l'utilisation des solutés balancés chez les patients atteints de sepsis.
Post Peer Reviewed By: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami)
* Salim Rezaie, "SMART Trial Part 2: Secondary Analysis of Balanced Crystalloids vs Saline in Sepsis", REBEL EM blog, December 5, 2019.
Available at: https://rebelem.com/smart-trial-part-2-secondary-analysis-of-balanced-crystalloids-vs-saline-in-sepsis/.
- Brown RM et al. Balanced Crystalloids Versus Saline in Sepsis: A Secondary Analysis of the SMART Trial.
Respir Crit Care Med 2019. PMID: 31454263
- Semler MW et al. Balanced Crystalloids Versus Saline in Critically Ill Adults
NEJM 2018. PMID: 29485925
The French Touch
par les Drs Anthony Chauvin (MCU-PH) et Xavier Eyer (Chef de clinique) - Hôpital Lariboisière
À l'heure actuelle, aux urgences, on ne change pas les stratégies lors de la prise en charge des états de choc d'origine septique et ce malgré cette étude.
En effet, il n'existe pas suffisamment de preuves scientifiques solides. Avant toute prise en charge en soins intensifs, on utilisera le NaCl 0.9% dans le cadre du traitement des hypotensions d'origine septique