Thrombolyse en cas d’embolie pulmonaire et d’instabilité cardiovasculaire : « Le plus tôt possible »

Moins d’un patient sur quatre souffrant d'embolie pulmonaire et d'instabilité hémodynamique reçoit une thrombolyse systémique. Il reste une grande marge de progrès.

(Par les Drs Hubertus Glaser et Jörg Zorn)

Moins d’un patient sur quatre souffrant d'embolie pulmonaire et d'instabilité hémodynamique reçoit une thrombolyse systémique. Il reste une grande marge de progrès.

L’embolie pulmonaire : une cause majeure de décès évitables chez les patients hospitalisés

En Allemagne, l’université de Mayence vient de publier une étude¹ sur l’utilisation de la thérapie par thrombolyse et les résultats chez les patients présentant une embolie pulmonaire aiguë. 
L'importance clinique de l'embolie pulmonaire en Allemagne est connue :

• 3e cause des décès cardiovasculaires avec un nombre élevé de cas non déclarés (après l'infarctus du myocarde et l'AVC) ;
• 40 000 décès par an ;
• 50 % des cas qui ne sont pas détectés ;
  « C'est probablement la cause de décès non identifiés la plus fréquente dans les hôpitaux. »²

Au cours des dernières décennies, les taux annuels d'incidence de l'embolie pulmonaire ont augmenté, tandis que les taux de mortalité ont diminué. L'augmentation du nombre de nouveaux cas est probablement due à l'évolution démographique et technologique et à l'amélioration de l'imagerie médicale. La diminution de la mortalité, quant à elle, peut être attribuée à une meilleure gestion des risques, d'une part, et à un plus grand nombre de patients présentant des embolies moins conséquentes et moins dangereuses d'autre part.

Néanmoins, malgré les campagnes de sensibilisation sur la prévention des thromboses, l'embolie pulmonaire reste la première cause de décès évitables chez les patients hospitalisés.¹

La thrombolyse systémique : une faible utilisation malgré les recommandations

Les recommandations actuelles préconisent la thrombolyse systémique chez les patients à hauts risques cardiovasculaires présentant une embolie pulmonaire. Chez certains patients normotendus menacés de décompensation imminente, elle peut aussi être envisagée. Une étude ³ menée aux États-Unis a montré que cette recommandation permet un taux de survie plus élevé, et que le recours à la thrombolyse n’est pas suffisant.

Des résultats corroborés par une étude allemande.

Ces résultats sont confirmés par l'étude des chercheurs de l’université de Mayence en coopération avec l’hôpital universitaire La Charité de Berlin.¹  L'analyse des données de plus de 885 000 patients atteints d'embolie pulmonaire, hospitalisés en Allemagne entre 2005 et 2015, a montré :

• que l'incidence a augmenté au cours de la décennie, passant de 85 à 109 pour 100 000 habitants ;
• que le pourcentage de patients présentant une instabilité hémodynamique était en moyenne de 8,9 % (légère augmentation de 8,6 % à 9,1 %) ;
• une diminution de la mortalité hospitalière de 20,4 % à 13,9 %.

Concernant la thrombolyse, la situation est la suivante :

• dans l'ensemble du groupe, la proportion de patients traités a légèrement augmenté, passant de 3,1 % à 4,4 % ;
• le pourcentage de patients traités présentant une instabilité hémodynamique est de 23,1 % en moyenne ; de 25,6 % chez les patients en réanimation cardiorespiratoire (RCR), de 14,6 % chez les patients en état de choc sans RCR.

La mortalité en milieu hospitalier diminue de moitié

Le plus grand effet de la reperfusion dans l'instabilité hémodynamique a été observé chez les patients en état de choc mais sans arrêt circulatoire : leur mortalité à l'hôpital sans thrombolyse était de 49,9 % versus 28,6 % avec thrombolyse (OR* 0,42)

La mortalité est également moins élevée pour les patients atteints de RCR, mais est plus difficilement décelable (OR 0,92). Le taux d’hémorragies intracérébrales est passé de 0,7 % à 1,5 % sous thrombolyse chez les patients présentant une embolie pulmonaire instable.

La reperfusion chirurgicale par embolectomie a été utilisée chez un nombre limité de patients (0,2 %) et a également réduit la mortalité (OR 0,55).

Conclusion

La réduction de la mortalité hospitalière de plus de 50 %, indépendamment de l'âge, du sexe et des maladies concomitantes, est notable.

Chez les patients atteints d'embolie pulmonaire et d'instabilité cardiovasculaire, et sans contre-indication absolue, la thrombolyse systémique doit être utilisée le plus tôt possible.

Limites de l'étude : elle ne fournit pas de données sur les autres traitements en cours, sur l'évolution de l'instabilité cardiovasculaire et sur les causes de décès.

Références :
1. Keller K et al. Trends in thrombolytic treatment and outcomes of acute pulmonary embolism in Germany. Eur Heart J. 2019. pii:ehz236. doi:10.1093/eurheartj/ehz236
2. Wilkens H, Held M. Lungenarterienembolie: Status 2018. Dtsch Arztebl 2018;115(24):[8]. doi:10.3238/PersPneumo.2018.06.15.002
3. Stein PD, Matta F. Thrombolytic therapy in unstable patients with acute pulmonary embolism: saves lives but underused. Am J Med 2012;125:465-70

* OR = Odds Ratio ou risque relatif rapproché